有没有医患沟通中的一招致胜绝招，那就是病人关系沟通之葵花宝典

对于讨论病人价值、病人满意以及病人忠诚，我们的目的是不言自明的，就是要保留病人，扩大病人口碑推荐以及病人重复购买（复诊），从而建立长期的病人关系，实现和创造医院诊所的病人价值和股东价值。创造和增加病人价值的关键点是，你了解你的病人吗？你不了解你的病人，是无法实现病人价值的。了解病人需求、感受病人容忍范围、超越病人期望是我们所说的让病人满意度提升的制胜法宝，只有完全的满意度，即让病人全部满意才能建立关系，通过“想病人所想、闻病人所闻、感病人所感”，从而实现病人眼中的价值。在这个过程，我们需要沟通技巧来帮助。如何让你的病人接受你，这就是病人关系的沟通技巧范畴了。

1、一个全科医生的沟通案例

先和大家分享一个有关病人关系沟通技巧的案例。这个案例希望能传达：沟通就是 “感病人所感，想病人所想，见病人所见”。无须听也无须说，就是直视对方内心，所谓坦诚相待，用心感受，你得先了解他们，你要知道他们想要的。

有一位28岁女性病人，他的先生是我的病人，后来先生把我介绍给他的夫人。先生是一位大男子主义严重的人，女孩是一位小鸟依人的人，起码两个人在一起的时候是这样。在我这看病的问题上，先生说了算。他们对我没有什么特别保留，我也尽所有能力帮助他们，尽管我们并不熟悉，萍水相逢在鹏城，互相取暖而已。女孩有支原体感染，我要先生回来一起服药，明显先生有些不情愿。有一次先生告诉我他要去上海了，女孩告诉我他们原来在北京工作，先生到了深圳后有些不适应，不满意现在的工作。我鼓励她要多支持先生的决定，我说你也可以去上海啊。后来女孩留在了深圳，先生去了上海，女孩多次回来找我复诊，主要是妇科内分泌也就是月经失调的问题，也经常咨询有关家人生病的问题。

 有一天女孩预约我复诊，很是焦躁。我看着她的眼睛，她也看着我的眼睛，她哭了，她的眼角泪花四射。她说，她很焦躁也很心慌感觉心跳很快，她有些崩溃了。我认真地检查完她的甲状腺，听完她的心率，给她一片纸巾，再给她把把脉。我说，你有话想跟我说？她说，是的，她升职了，对现在工作很满意。从国外上学回来先在北京待了两年，现在在深圳终于准备开始实现价值了。本来要离职去上海的，现在不去了，先生去了上海三个月，现在也要回来了。我再次确认她的眼神，她也勇敢地看着我的眼睛，她的眼神很清澈，没有任何杂质。我说，你应该开心而不是焦躁更不是哭，先生要回来了，你不开心吗？

她一样地看着我的眼睛说，先生要回来了她感到恐惧、害怕和彷徨，她知道这不对，所以哭了，很快拭去眼角的泪花。她说她独自一人在国外读书，非常独立也是女强人，本来在国外已经就业，但为了先生还是回到了国内，并且才结婚了半年。先生要回来，不知道为什么会恐惧。我说，小别胜新婚，你理应开心才对。她又哭了。

我又给了她一片纸巾，然后说，你下次可以带先生一起来我这里复诊，我们一起谈。接着我开始分析她的问题。

我问她，你有多久没和先生一起过性生活，她说两个月，其中的时间去了上海。

你们一起性生活你有过高潮吗，她说，没有。

先生没有抚摸你吗？她说，先生很大男子主义，只是直接插入。

你有没有与先生谈过性生活的问题，她说，没有。

我说，你应该与先生谈一谈你感受。如果可以，到医生这里谈也可以。

女孩笑了，她说她知道为什么恐惧了，我说，你一直都知道你为什么恐惧，只是想和我印证一下。结果她很开心，她说，她很珍惜这段感情，所以很恐惧。然后说，原来国内也有很厉害的全科医生。

2、医患沟通领域的典型研究

下面从国外九个著名的医患沟通领域的研究来讨论病人关系的沟通技巧。 

（1）我们低估了病人知情和参与的愿望

这个1997年的Degner等人的研究（图13）对我们仍然有很多的启发，某医院确认的1012名乳腺癌患者，仅有34%的人将治疗癌症方法的选择决定权交给医生，而66%人都要知情和参与，其中44%的人希望和医生一起决定治疗癌症方法的选择，还有22%的人说我要自己决定癌症的治疗方法。这个治疗选择权当然是病人的，可是我们医生是不是已经想当然地认为病人的求医问药，竟然是“我的选择就是帮你选择”。很多年前牛津大学出版社出版了一本《聪明的病人》，书中说家长式的医患关系已经不适合现在了，病人都想问为什么，而医生还停留在“听我的，这个疾病要这样治”。目前国际流行的是，SHARE DECISION共同决定，让病人知情和参与，显然会让病人更开心、更满意。

我们看诊病人、建立病人关系的时候，最重要的能力就是识别病人的需求，如果连病人要什么都不知道，那么注定要谈崩。五年前我接待了一个投诉，令我印象深刻，病人说，赖医生你们医院那个医生我实在谈不下去。一进门，医生说，你看什么病。一听我就火了，我知道什么病还来看什么医生？然后我跟他说，我有头痛、胆囊炎还有肾结石，结果医生说，你看哪个先？病人说，你的医生不会看病。对呀，看病的第一需求就是知道病人为什么来看病。

（2）你知道病人来诊的目的是什么吗？

我们看诊病人、建立病人关系的时候，最重要的能力就是识别病人的需求，如果连病人要什么都不知道，那么注定要谈崩。五年前我接待了一个投诉，令我印象深刻，病人说，赖医生你们医院那个医生我实在谈不下去。一进门，医生说，你看什么病。一听我就火了，我知道什么病还来看什么医生？然后我跟他说，我有头痛、胆囊炎还有肾结石，结果医生说，你看哪个先？病人说，你的医生不会看病。对呀，看病的第一需求就是知道病人为什么来看病。

Beckman and Frankel在1984年的研究（图14）就是告诉大家，其实很多时候医生是不知道病人为什么来看病的。病人带几个问题来看病呢？1.2-3.9个问题，显然不是只有一个问题。那有多少问题被发现，只有50%，为什么？因为医生认为病人提出的第一个问题，就是病人来看病的主要问题。

（3）你多长时间打断病人？

同样是Beckman and Frankel 在1984年的研究，继续探讨为什么病人的健康状况只有50%被发现。为什么第一个问题就是被认为病人要看的主要问题呢？因为我们打断了他。“医生，我头痛.....”.结果医生立即说：“头的哪个部位痛？痛多久啦？吃过什么药？家里人有高血压吗？”你看病人被问懵了。谁说我们的医生冷漠？多么热情啊，结果病人还不领情？因为我不是看头痛的，我只是头痛我的香港脚又患了。

你看看有关打断病人的研究结果（图15），我们平均18秒的时间会打断病人，越早打断病人，则越少机会能听到全部主诉，就会越迟发现病人反映的问题，以致错过重要的问题；在被打断陈述的患者中，只有1/51的患者能在后来完成他们的陈诉；94%的打断是以医生获得话语权而结束；越晚打断病人，则越有可能发现病人的问题。允许病人完成陈述可以明显降低后续才发现问题的概率。51个受访者中有34个病人在提出首要问题后被打断，很明显，医生认为病人提出的第一个问题就是病人要反映的最重要的问题；如果病人没被打断，病人发言的时间不会超过60秒，即使医生鼓励他们继续陈述，病人也不会超过150秒。有好事者继续这个研究，在1999年重复了这个测试，结果医生平均在病人陈述23秒的时候打断，已经延长了5秒钟，实在是了不起的进步。我们要继续鼓励医生不要打断病人，因为打断病人可能不仅仅是病人不满意，还可能会导致误诊。

（4）你与病人谈了多久？

British GP和Makoul在1995年的研究中称，打断病人还可能会导致误诊，是真的吗？这个有关看病时长的研究是很值得深思的。经常有病人投诉说，医生看病时2分钟就把我打发了，可医生也很委屈，医生说，我给他看了十几分钟。在这个研究里，在20分钟的看诊过程中，给病人提供信息的只有1分钟，而不是大多数医生高估地以为的长达9分钟。这里到底发生了什么，到底谁在说谎？

（5）病人要的和你给的不一致

我们医生很委屈，你怎么可以说我2分钟就打发了，明明是5分钟。皮肤的问题，看1个小时也是一样，我有经验，1秒钟我就准确诊断了；不知道、没见过的皮肤病，我就是看1个小时也看不出来。问题在哪里？在于病人要的和我们给的不一样，也就是我们连病人要什么都可能是错的。病人和医生在告知不同类型医疗信息的重要性上有不同意见，病人主要关注病情的预后、诊断和病因，医生往往高估了病人对治疗和药物疗法的信息需求，这些信息都来自Kindelan and Kent in British general practice在1987年的研究成果。

（6）病人会听你的吗？

当然即使舌灿莲花，病人也未必会听你的。我们可以看到在Coambs 等人在1995年和Berg 等人在1993年的研究（图16）里，有10—90%的病人完全不服用药物或错误地服用药物，50%的长期用药病人和72%节食的病人不遵从医嘱，30%-40%用药预防疾病的病人不遵从医嘱，而且20%-30%用药物治疗急性病的病人也不遵从医嘱。病人就这么不听话，病人如果如此不听话，真是不可救药了。问题是，这是真的吗？

（7）你有告诉病人用药信息吗？

为什么病人不听医生的话，不听医生的话来吃药？因为医生压根就没说，这是我从医那么多年最荒唐的研究。我们总是被灌输病人依从性好不好，病人有没有遵守医嘱？现在问题来了，原来完全不是病人的问题，是我们医生的问题。

Svarstad 在1974年的研究中（图17）重现了医生开药的场景，20%的病人没有得到有关药物的任何信息，30%的病人没有被告知药名和用药的原因，80%的病人没有被告知用药的频率，可能告知的也就是在处方上写着的BID，TID， QD 等，或者药房工作人员会告诉你。药房以为医生已经讲了，就说按医生说的吃就好了，问题是医生没说，或者没讲到病人听得懂。最要命的是，90%的病人没被告知用药时长。比如HP感染的病人，四联用药要用15天，阿莫西林、克拉霉素、奥美拉唑、胶体果胶铋，这么多药要病人坚持服，必须花些时间详细讲，而不是说药房会告诉你的。

（8）病人最不满意的三大问题

Korschetal在1968年对洛杉矶800名儿科非预约门诊病人的学术研究，是第一次使用严格的方法跟进医患互动的研究。他总结了我们与病人沟通中的问题，病人不满意或不听医生的话有三个原因。一是缺乏热情和友善，我看的病人都这样，已经感情透支，见怪不怪了。二是使用术语，没有考虑病人的担忧和期望，反正讲了也不懂，恶性循环，干脆就不讲了，于是又变成了医生冷漠。三是缺少对诊断和病因的清晰解释，才会导致病人到处问医生、到处DOCTOR SHOPPING，“我这个病是不是真的这个病，用这个药没错吗”，好像是信任的问题，实质是沟通问题。医患沟通出现这三方面的原因，从而导致病人满意度下降和依从性下降。

（9）我的病人会告我吗？

沟通不好，不仅仅满意度下降、依从性下降，甚至也会导致病人发起诉讼。Beckman等人在1994年认为，有四方面的沟通问题会在医疗诉讼中出现：忽视病人、忽略病人的想法、很少传递信息、不能理解病人的观点。Avery在1986年发表的文章称，在70%的医疗诉讼案件中，律师把医生的沟通和态度作为病人起诉医疗侵权案件的首要原因。Levinson 在1994年坚称，病人和医生之间的谈话破裂，是造成医疗侵权诉讼的重要因。谈话破裂，简称把天聊死了，结果就法庭见。我们不能让这个情况再次发生了。

有关病人关系的沟通问题，医患关系的沟通问题由来已久，有人诉诸于人文教育不够，有人诉诸于社会信任问题，还有人说是体制的问题。医患沟通需要从双方利益出发，真诚表达、方能达到共赢，而医方更应付出更多努力，从我做起，也许医患沟通的问题会变得少一些。

3、不同科室病人的沟通技巧

在医患沟通方面，显然医方更需努力，在过去40年来的全球医疗实践中，医患沟通模式的研究得到了极大的发展，涌现了一些实现有效并广泛推广的范例，比如著名的卡尔加里–剑桥医患沟通指南（Calgary-Combridge Communication Model)，Rice全科问诊模式即原因（Reason)、想法（Idea)、担忧(Concern)、期望(expectation)的系统问诊模式等，还有著名的国内中医包括“十问歌”在内望闻问切的四诊沟通模式，则被我们忽略了，它从传统古典层面阐述了国内灿烂悠久的行医文化范例和实践，它永远是国人取之不尽的医患沟通灵感源泉。在2012-2018的七年中，我一直从事与病人的谈话工作，我试图去发现些真实的情况。如果说沟通还有什么诀窍的话，我想说，“见人说人话，见鬼说鬼话”是个真理。你看医院的不同科室、不同病人，是有不同需求、不同讲话方式的。

2017年，港大深圳医院的病人关系团队将过去发生的15000例病人反馈进行梳理，以投诉率和感谢率来对医院各科室进行分类见图13，惊讶地发现原来各科室的特点决定了各科室的医患沟通特点，我们需要有针对性地进行以病人满意度提升为目标的沟通技巧训练，也包括雇佣员工决策时的员工心理特征的考虑。骨科、全科的病人投诉少、感谢多，呈现满意度高。这不仅仅是因为病程长，也可能医务人员接触的时间长，所以关键是陪伴，也许我们需要雇佣具有耐心、不温不火为特点的医护在骨科、全科提供服务；儿科、急诊科的病人投诉程度高，因为都很着急，儿科是病人父母急，急诊科是病人家属急。既然病人家属和父母急，我们也要表现出着急，表现出同理心来。你不急，病人家属和父母就觉得你医德就不好啦，病人动不动给你盖帽子。也许我们应该雇佣风风火火的急性子和麻利性格的医护士在儿科、急诊科工作。眼耳鼻喉科的五官科病人能够改善症状已经很感谢了，肿瘤科的病人能够收留就谢天谢地了，麻醉科（疼痛科）的病人能够稍有止痛就感恩戴德了，所以感谢少、投诉也少。而妇产科、内科和外科的病人多，样本量大，所以展现出来的是感谢多、投诉也多。

如果具体到内科系统的病人投诉和感谢特征如图14，我们一样可以分析出学科差异的不同病人表现。神经内科的病人经常和精神科病人相混淆，投诉少和感谢很多，所以感谢的话也不要太以为真。但消化内科和内分泌科就不一样，投诉多和感谢少，他的投诉是真的，因为病人太需要讲话太需要安慰了，这两个科病人出现抑郁和心理问题概率大，也容易投诉，同理心要表现得更到位，要更愿意倾听他们讲话的医护人员才能真正让病人平静下来。当然心内科和呼吸内科的投诉和感谢一样多，这可以理解，因为心内科病人要么心跳、要么心不跳了，呼吸科病人要么有气、要么没气，所以投诉和感谢都在一闪念、一瞬间。

原来内科系统的病人这么有意思，这让我们欲罢不能，继续将外科系统的病人也做了一个分析。如图15，在外科看来，神经外科仍然是高居感谢榜榜首，因为和神经内科一样，都尽说胡话，当然是感谢了。胃肠外科、肝胆外科和小儿外科的病人投诉多、感谢少，那么对这些科室病人我们要更耐心些，他们需要关心、需要聊天、需要聊痛快，你想想后门不畅是多么痛苦、想想肝胆的腹部中枢不快是多么难受、再想想小儿外科伤在儿身痛在母心，可想而知这些外科的病人往往是忘记给我们医护人员致谢的了，因为他们太难了。

当然整形外科和内分泌外科由于一些个人审美或私隐问题导致病人发表意见的少，食管胸外科的病人更是病情原因导致无法表达，所以这些外科感谢少投诉少是完全可以想象的。而乳腺外科、泌尿外科都是不通，用了药后，要么通了、要么不通，所以投诉和感谢一样多。无论是内科还是外科或者非外科的病人，显然不仅仅临床处理的能力和技巧要有所不同，沟通方式和内容也是有诸多奥妙的，值得我们临床医生、护士和管理人员尽情想象和研究。

基于多年医疗纠纷和投诉管理的实践训练，我们逐步对于病人沟通的技巧也有些心得体会，比如投诉六步管理法：聆听（listen)、重复(repeat)、归纳(acknowledge)、道歉(aplogize)、行动（act）、感谢(appreciate)，无论对于哪个疾病类型的病人都要有同理心，去想病人所想、闻病人所闻、感病人所感。

做病人关系管理的医疗同行，往往注重解决时下的问题，更长远的管控医疗风险或预防医患冲突的沟通训练仍然缺乏。我们应该要有一个使命和愿景去引领专职从事医患沟通的队伍，比如病人关系沟通的六字诀：谦卑、专业、宽容。谦卑地将病人当作老师、当作客户、当作领导，对医患领域、医患矛盾和医患冲突的种种问题更宽容些，专业地去向病人道歉、向病人示弱、为病人承担，这些医患沟通的训练显然还有很长的路要走。

如果尝试用一句话来总结，我将借用特鲁多的经典句型“有时去治愈to cure sometime，常常去安慰to relieve often，总是去帮助to comfort always”来阐述，转换成病人关系的沟通宝典，那就是“有时去道歉to apologize sometime，常常去示弱to show weakness，总是去承担to undertake”。