湖南县域医改新路：探索医防融合新模式

经济强县，为医改提供充足保障

要实现医改的最终目标，大病不出县，离不开县域经济环境的影响。县域经济发展水平的高低，政府公共预算收入中医疗卫生支出的占比以及城乡人均可支配收入情况均对其医改有直接关联。

具体关联可以理解为三个层级：GDP（地区生产总值）越高，一般公共预算收入越高，医疗卫生相关支出的额度及增幅越有望提高，开展医联体/医共体的可行性就越高；GDP越高，人均可支配收入越高，相关的医疗消费意识越强，医疗费用支出也就越高，开展医养融合和高价值医疗服务的机会就越高；GDP越高，对于优质人才下沉的机率就越高，开展学科建设的能力就越高。

如上表所示，上述三县所辖人口均在百万量级，县域内的医疗资源供给相对丰富，能够满足县域就诊需求。三县的GDP水平位居全省同级县域前列，尤以长沙县和浏阳市为代表。

在一般公共预算收入和医疗卫生支出方面，浏阳市以31.57亿元的支出独领，占比24.6%，其中，以浏阳市人民医院的新院建设为主。长沙县和醴陵市的医疗卫生支出占比分别为10%和17.3%。均表明，地方政府对于医改的决心和投入力度是空前的，所以三县在紧密型医共体/医联体建设上执行力度和成效明显。

再从人均可支配收入方面看，三县的城镇人均可支配收入平均值4.8万元，乡村人均可支配收入平均值在3.3万元，城乡差距比为1.47:1，城乡间差距逐步缩小，这一方面表明该地区的城镇化建设和产业发展水平较高，另一方面也表明，具备了优质医疗资源下沉的条件，使得基层开展专科联盟，引进高级职称人才的成功率就越高，在此基础上，开展医养融合和高价值医疗服务的机会就越高。

卫生院标准化建设率97%，基层首诊率60%以上

如今，对于湖南基层医改来说，实现基层首诊早已不是难事。

这得益于基层首诊的第一触点——乡镇卫生院和村卫生室的标准化建设，标准化建设包括人才与基础设施两方面。截至2019年底，湖南省乡镇卫生院的标准化建设率高达97.3%，1153个村卫生室“空白村”均已完成标准化建设任务，并全部配备了合格乡村医生（含乡镇卫生院派驻），全面筑牢了公共卫生网底。

其中，位于长沙县黄花镇的黄龙新村卫生室获得了县财政400万元的财政拨款，除了用于基础设施设备的迭代和新增外，对于医护人员的配备和薪酬保障上均有所提高。

黄花镇卫生院罗青伟院长在介绍时表示，村卫生室主要负责高血压测量、筛查，如果患者血压控制不好，就要转诊到上级卫生院，由卫生院确诊为高血压后建立健康档案，进行用药、治疗。控制不满意的特殊对象，经卫生院治疗或联系上级医院转诊。

目前，卫生室服务多以老人慢性病为主，医护人员的诊疗量相对充足，平均问诊时长10-20分钟。此外，在药品配备方面基本能够满足患者用药需求，医保报销方面，需要到镇卫生院结算。 

距离黄龙新村卫生室15公里以外的果园镇卫生院，承担着全镇及周边近3万人口（城镇21198人，乡村4764人）的看病需求。

果园镇卫生院王涌江院长对记者介绍说，卫生院是长沙县第一人民医院医共体联盟单位，中南大学湘雅二医院和长沙市第八医院的全科医生基层实践基地，在上级医院的对口帮扶下，该卫生院在慢病康复与医养融合，家庭医生签约，神经外科建设三大方面取得显著成效。

其中，首创的“果园镇慢病康复与医养融合服务中心”，通过将卫生院的一部分门诊搬入养老院，一方面可以有效解决老年病人及时看诊的需求，另一方面也可以缓解卫生院住院病床不够用的问题。目前在该中心的患者分为两类：一类自费病人，住院费用相对较高，一类政府兜底的贫困人群，基准线在750元/人。

作为湖南省乡镇卫生院专科化发展的代表，白兔潭镇中心卫生院（醴陵市二医院）和浏阳市大瑶镇中心卫生院（浏阳市第六医院），则摸索出了一条医防融合可行性极强的发展之路。

白兔潭镇中心卫生院现有病床375张，职工320人，人员配比在1:1.17，其中，高级职称12人，此外，医院还大力引进“湘籍”名医，共建设11个专家工作室，像张涤教授工作室，毛增辉教授工作室等。目前，该卫生院的建设与发展已达二级医院标准，是株洲地区规模最大，功能最齐全的乡镇卫生院，是湖南省内乡镇第一家二级综合医院，是湖南师范大学附属湘东医院定点指导医院，是醴陵市东乡片区医共体主体医院。

在谈及医共体建设及管理体系方面，巫飞虹院长介绍说，医院严格按照“八个全面统一”，落实分级诊疗转诊流程：一是统一行政管理，按照“管好放活”的要求，激发运行活力，服务效率和发展动力；二是统一人事管理，医共体内人员实行上下流动，统筹使用；三是统一财务管理，集中核算；四是统一绩效管理，推进“公益一类保障与公益二类激励相结合”的运行新机制；五是统一业务管理，制定基层常见病，多发病防治指南，统一医共体内市/镇两级疾病诊疗目录；六是统一采购管理，实行药品耗材统一管理，统一用药目录，统一采购配送，统一支付等；七是统一医技管理，进一步完善医技检查检验诊断体系，实现资源互通共享；八是统一信息管理，整合贯通医疗，公共卫生，医保，医药等相关信息系统等。

目前，医院的医共体建设已取得明显成效。如上图所示，2019年，卫生院的总收入1.1亿元，门诊人次15.33万，上转517人次，下转346人次，出院2.11万人次，患者满意度达99.5%。另外，在医保报销政策方面，白兔潭镇中心卫生院的起付线为400元，报销比例为80%。

浏阳市大瑶镇中心卫生院（浏阳市第六医院）凭借交通区位和专科优势，其发展水平在全省享有盛誉。可以说，该卫生院的发展之道在于聚合了浏阳市内的优质医疗资源，通过学科共建，远程医疗和专科联盟的三种模式构建起紧密型医联体建设：一是与浏阳市人民医院、浏阳市中医院、浏阳市妇幼保健院分别建立了儿科、外科、内分泌科、血液净化室、妇产科等5个科室共建型医联体；二是与浏阳市人民医院及市中医院建立了医学影像心电远程医疗型医联体；三是与浏阳市人民医院建立了肿瘤、浏阳市中医院呼吸、浏阳市妇幼孕产、浏阳市集里医院眼科专科联盟型医联体。

在紧密型医联体的对口帮扶下，医院的服务水平和服务能力均得到了明显提升。2019年，基层首诊率达68%，总诊疗人次14.44万，门诊人均次均费用69.82元。住院人次1.87万，住院人均次均费用1740元，手术1492台次。

可以说，湖南省内各乡镇卫生院在贯彻实行“小病在基层，大病进医院，康复回基层”的医改目标上均做足了准备，以紧密型医共体/医联体建设为抓手，加强专科建设，引进专家工作站，推进家庭医生签约，降低基层医保起付线（200-400元），提高基层医保报销比例（80%），这一系列“组合拳”让患者踏实留在基层。2019年，全省基层医疗卫生机构诊疗人次占比高达53.67%。诊疗人次数增长比例为4.39%，较2015年提高了1.99个百分点。

专科化发展成主调

专科化路径和区位特色是湖南基层医院的两大亮点。

为避免同质化竞争，满足患者多层次，多样化的健康需求，醴陵泰安医院和浏阳市集里医院选择了专科化作为医院发展方向，充分利用市级临床医学重点学科，逐步发展成为兼具专科和综合服务功能的特色医院。

在记者实地走访中发现，醴陵泰安医院与阳三石街道社区卫生服务中心互为“前后邻居”。以“医保起付线和报销比例”为分界线，以紧密型医共体建设为抓手，临街的阳三石街道社区服务中心更多承担的是基本医疗服务功能，而后院的醴陵泰安医院则走专科化路径，二者间相互导流，权责清楚。

醴陵泰安医院为二级综合民营医院，其特色为肝胆胰专科，通过与湖南省人民医院肝胆外科合作，通过邀请省人民医院9名专家提供技术指导，逐步提高了疑难病例的诊疗能力。2019年至今，已完成复杂的肝胆胰手术85台，为患者节省医疗费用150余万元。

浏阳市集里医院原为乡镇街道卫生院，承担集里辖区内基本公卫和基本医疗服务。为了更好的走专科特色之路，集里医院将基本公卫和基本医疗服务剥离，单独设置了集里街道社区卫生服务中心。形成了两个机构两块牌子，两套人马，分开核算，但资源共享，统一核算的格局。

浏阳市集里医院则专注于神经内科和眼科两大特色专科，于2011年转型为综合性公立医院，承担专科和综合服务两项功能。2018年12月，通过二级综合医院评审。2019年，医院门诊量达49.8万人次，收治住院5.69万人次，完成手术12786台，总收入3.68亿元。其中，神经内科，眼科等就诊病人30%来自浏阳市域外，覆盖湘赣边，长株潭地区。

借力大数据，医防融合驶入快车道

长期以来，“医”和“防”是分离的，“服务”和“管理”是脱节的，要想全生命、全周期健康管理真正落到实处，亟待县域基层探索出一条医防融合新路径，这条路径既能建立医防共同承担的健康促进责任，又能防止新的形式主义增加基层工作负担，真正实现慢性病防治高效运行。

从实效层面看，以长沙县妇幼保健院、醴陵市湘东医院和浏阳市人民医院为典型代表：长沙县妇幼保健院除了承担妇幼医疗服务外，全面开展高血压医防融合“五个一”项目（一个明确的诊断、一张适宜处方、一批基本药物、一项健康咨询和跟踪服务、一条急诊救治绿色通道）试点，探索建立了以高血压为突破口的基层慢病医防融合管理新模式。

2019年，医院医疗收入3.38亿元，同比增幅21.41%。门诊人次100.65万人次，同比增幅20.1%，出院人次2.91万人次，同比增幅2.92%，门诊人均费用188.36元，降幅1.16%，住院次均费用3364.13元。

醴陵市湘东医院以紧密型医共体建设为抓手，积极探索疾病预防新路径，采取多种形式全方位统筹医疗资源，实行业务、人事、财务、药品采购和绩效考核等八个全面统一管理，进一步优化医疗资源布局，提升基层医疗服务能力。

目前，基层首诊率由2015年的31.21%提高到2019年的71.3%，市域内住院就诊率由2015年的88%提高到2019年的93.8%。开展外科手术5895台，其中三四级手术3313台，占比56.2%，较2018年增长32.2%，总诊疗量35.52万人，同比增幅18%，实现医疗收入4.02亿元，同比增幅13.54%，平均住院日8.07天，降幅5%。

在《浏阳市医防融合十条措施》《浏阳市高血压，糖尿病规范化管理实施方案》的政策引导下，浏阳市人民医院依托“一卡通”大数据平台，将慢性病的门诊医疗、健康档案、健康体检、健康教育、预约诊疗、远程会诊等服务进行数据整合，实现了信息互通，最大化的提升效能。其中，新增的药品智能分拣系统，极大的提升了运营效率，实现了“药品等人”。以“两病”为切入点，组建了高血压，糖尿病全过程网格化管理联合体。通过信息化的远程会诊和双向转诊平台，促使高血压，糖尿病的治疗重心向基层医疗卫生机构转移，进一步缓解医院的就诊压力。除了就诊需求外，医院充分将院内区域进行合理化划分，新增饮食元素，满足患者及家属的多元化需求。

总结

通过实地调研，记者发现，湖南省医改以重大疾病为方向，以能力建设为重点，强化三医联动，推进服务协同，健全落实分级诊疗制度，着力构建起优质高效的整合型医疗服务体系。

首先，基层医疗机构的功能定位，医疗能力以及服务意识较为成熟，走访的乡镇卫生院，以小病慢病基层首诊为目标，以紧密型医共体为发展契机，以专科化为重点，积极引进专家资源和开展家庭医生签约服务，通过的协同联动，实现乡镇卫生院综合实力强劲的局面，以浏阳市大瑶镇中心卫生院为例，通过三种紧密型医共体模式，实现年医疗收入达6000万以上。

其次，社区服务中心和专科医院方面，在区位上紧密衔接，将基本医疗服务和专病专科区隔，但坚持资源共享和统一核算的理念落到实处，通过”医保起付线和报销比例”将患者留下，以浏阳市集里医院为例，3.68亿元的年医疗收入中，神经内科和眼科占比较重。

最后是医共体的牵头单位，县级医院结合自身实际状况，全面探索县域基层医防融合的新路径，将慢性病管理与康复留在基层，打通危重症急救绿色通道，以紧密型医共体建设为抓手，积极探索疾病预防新路径，充分利用“一卡通”大数据聚合平台，强化信息化建设和智能终端服务，将解放出来的医护人员投入到专科发展和远程会诊中来，实现学科建设更多突破，最终，实现医院综合服务能力质的提升。

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责任编辑：刘鲁

审核：汪言安