【望海观点】DRG分组测算相对权重时,倒挂问题应如何解决?

2020
12/01

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导读:相对权重倒挂是指伴重要或一般并发症和合并症病组的相对权重小于伴一般或不伴并发症和合并症的病组。为什么会发生这种现象?这种现象预示着什么?应该怎样做?


每个统筹区域可形成本地的相对权重


DRG(疾病诊断相关分组)是按照“临床过程相似,资源消耗相近”的原则将病案进行分组的工具。分组完成后可利用能力、效率和安全三方面的指标对医院进行评价。其中能力指标包含覆盖的DRG组数和总权重等指标,体现的是医院的诊疗范围和总产出。总权重是根据患者的所在病组相对权重累加获得,而相对权重就是需要测算的指标了。



“相对权重”中的“相对”,是因为每个统筹区域的各DRG组权重是与该区域内所有患者的平均费用的比值,也就是说,每个统筹区域某DRG组的相对权重是相对于该区域所有患者平均资源消耗的水平,能够体现该病组的技术难度水平。那么,测算权重的区域不一样,所得到的相对权重也是不一致的,即某区域内的相对权重仅体现区域内医疗机构诊疗患者的技术难度水平。当样本覆盖足够全面且样本量足够多时,我们可以认为,该统筹区域的相对权重反映了当地的疾病诊疗技术难度水平。


相对权重倒挂表示出现了资源消耗倒挂


2019年10月,国家医疗保障局发布《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》,其中对相对权重的测算调整及应用作出了详尽说明,此处不再赘述。


分组器在分组的时候,会对病案的其他诊断进行严重性的判断:当其他诊断中有严重合并症和并发症,该组就会入严重合并症和并发症病组,以此类推,形成一般合并症和并发症病组和无合并症和并发症病组。一般来说,有严重合并症和并发症的病组的资源消耗要多于一般合并症和并发症,一般合并症和并发症的病组资源消耗要多于无合并症和并发症病组。这里的资源消耗,主要体现在住院费用上。


权重倒挂现象就是指有严重合并症和并发症病组的相对权重小于有一般合并症和并发症的病组,或有一般合并症和并发症病组的相对权重小于无合并症和并发症的病组。


相对权重倒挂应重点检查的三个方向


首先,当数据量不足时,权重倒挂现象较易出现。个别ADRG组由于组内的某细分组病例数过少,导致该细分组内的住院费用比较分散,例均费用极易受到异常值的影响,而呈现例均费用的偏大或者偏小,这样与同ADRG组内细分组就极易产生倒挂。



ADRG

细分组DRG



FM1(经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入)

FM11(经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入,伴AMI/HF/SHOCK)



FM13(经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入,伴重要或并发症与合并症)



FM15(经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入,不伴并发症与合并症)



例如,当FM13病例数小于30例时,该组病案分布极易分散,例均费用易受到组内异常值较大影响,从而发生FM13的例均费用大于FM11或者小于FM15,这两种情况都属于权重倒挂。


第二,当病例数足够多时,也会有倒挂现象产生,这可能与耗材选用相关。仍以FM1的ADRG组为例,FM13病组例均使用支架1个,FM15病组例均使用支架1.5个,这就会影响两个病组的例均费用,使FM13例均费用小于FM15例均费用,出现倒挂。


医保支付中,对于经常或大量使用高值耗材病组的相对权重测算,需要考虑高值耗材是否包含在内,因为不同患者的高值耗材的用量不同,并且存在国产耗材与进口耗材的价格差异,这些情况都会影响病组的例均费用。


第三,还可能存在因病案编码不准确导致病组的例均费用出现偏差,进而引发倒挂的情况。分组器分组的原理是如其他诊断中有进入严重合并症/伴随病或一般合并症/伴随病列表的,就会分入对应细分组,同时遵循就高原则。


例如,骨折是一般伴随病,骨折术后非合并症/伴随病。在某分组结果中,IH33(长骨及小关节固定器取出术,伴并发症与合并症)组的患者大部分因其他诊断有骨折(一般伴随病);而分入IH35(长骨及小关节固定器取出术,不伴并发症与合并症)的其他诊断大部分都没有填写骨折。


两组患者主要诊断基本相同,都为取出骨折内固定装置,实际病情和费用相近,但因其他诊断的填写问题导致分组不同,进而出现倒挂问题。资料表明,主诊断为“取出骨折内固定装置”的情况下,其他诊断应为“骨折术后”,而非某部位骨折。因此,这两组的倒挂,主要因其他诊断填写不准确导致分组不准所致。


解决相对权重倒挂的三种方法


第一,对于病案数量不多的病组发生的倒挂,建议用标准权重的比例关系进行校准;第二,对于高值耗材引起的倒挂,建议结合测算权重的目的考虑是否剔除高值耗材;第三,对于病案质量有问题的分组导致的倒挂,建议具体情况具体分析。


相对权重倒挂包含但不限于本文所述的引发原因,建议结合实际情况,找准相对权重倒挂的原因并有针对性地解决问题。


文章作者:望海康信DRG业务咨询顾问  常永鑫

文章版权归望海康信(北京)科技股份公司所有。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
DRG,望海,观点,病组,合并症,并发症,权重,耗材

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