管理式医疗系列1-历史沿革与发展

        美国管理式医疗的兴起主要是来自两个理念：群体执业(group practice)及预付款(prepaid)。为了分担包含办公室及职员的行政开支和为了增加不同科别之间医师相互支援的能力，从19世纪末期开始有群医执业的产生，最早使用群体执业的为明尼苏达州Rochester的梅奥诊所(Mayo Clinic)。由梅奥兄弟这对外科医师邀请其他医师一起执业来弥补他们内科知识的不足及分担忙碌的外科业务，梅奥兄弟认为治疗一位病人需要结合临床人员、专科医师、及医检师一起来完成。后来他们的理念被发扬光大，梅奥诊所成为世界医学圣地。

        而预付款的观念可追溯到1920年代，预付款起因于逐渐攀升的医疗费用、联合门诊的实行、及专科医师数目的大量增加等因素，而其中又以专科医师数目的增加影响最大：例如第二次大战开始时只有25%的医师是专科医师，但至I960年代时已有70%为专科医师，由于医师的供过于求，管理式医疗设有选择性医疗提供者之合约，以及为了避免单独开业的财务危机，专科医师大都选择加入了预付款群体执业组织(prepaid group practice)。最早的预付款群医执业为华盛顿Tacoma的西部诊所(WesternClinic)。创建于1910年，当时要求投保人每月预付0.5元而换取享有完备医疗的服务。在1932年医疗照护成本委员会(the Committee on the Cost of MedicalCare,CCMC)的报告中将预付款群体执业视为最能提供有效医疗照护的服务体系。

       管理式医疗的历史沿革大致可以分为四个阶段，即先驱期、扶植期、蜕变期，以及成熟期。

一、先驱期：1970年代以前

       1929年是被公认为管理式医疗发展最値得注目的一年，本年同时在加州洛杉矶开办了劳施卢施诊所(Ross-LoosClinic)、德州休士顿的贝尔医院(BaylorHospital)、及奥克拉荷马州耶克城(ElkCity)的耶克农民合作社(Elk City Farmers Cooperative Association)。劳施卢施诊所与洛杉矶市政府签约来提供预付款的医疗服务给大约两千位的水利工人及眷属；贝尔医院对1500名教师提供预付款的医疗服务，而这也促成了往后蓝十字保险(bluecross)的发展；耶克农民合作社为农民自力买下的医院，每位农民出资50元来成为股东，每年也需要缴交固定的金额来换取合作社所提供的医疗服务，当时成立此合作社的目的主要是为了对抗州郡政府的医疗垄断。

        之后管理式医疗机构如雨后春笋般的在美国各地成立，较为有名的包括了1937年在华盛顿特区设立的Group Health Association(GHA)，1942年在加州旧金山湾成立的Kaiser Foundation Health Plan(之后改名为Kasier Permanente)，1947年在华盛顿州西雅图设立的Group Health Cooperative of Puget Sound及1947年在纽约所设立的Health Insurance Plan of Greater NewYork(HIP)，其中又以Kasier Foundation Health Plan及HIP的规模较大。

        以上管理式医疗机构的建立开启了管理式医疗世纪的来临，预付款联合门诊模式一时之间也成为美国卫生服务体系的主要走向。然而管理式医疗的发展过程中也遇到了许多的阻力，其中又以各州的医学会为甚，他们害怕管理式医疗会剥夺医师的专业自主权及医疗收入，所以他们采取许多强烈的手段来抑制管理式医疗的发展实行，其中包括了拒绝让加入健康维护组织的医师成为医学会会员，甚至拒绝这些医师在医学会拥有的医院内进行医疗行为，一直到1970年代早期还有38州立法禁止健康维护组织的设立。而法院甚至判决预付群体医疗执业为非健康保险组织。尽管如此，预付群体医疗执业在控制医疗费用上的成效却逐渐受到重视。

二、扶植期：1970年代

        在1965年之前，美国联邦政府很少干预卫生服务体系的发展，在1965年国会通过了Medicare及Medicaid等社会安全法后，才开始考虑使用管理式医疗的预付款联合门诊来帮助控制一直居高不下的医疗费用。在尼克松政府时代，联邦政府开始积极的推行管理式医疗，因为各界普遍都认为管理式医疗是控制医疗费用及能提供具成本效益照护的最好机制，为了帮助及鼓励管理式医疗中健康维护组织的发展，在1973年于国会通过了健康维护组织法(HMO Act of 1973)，此法不仅授权联邦政府需要提供经费或是贷款来帮助健康维护组织的发展，也规定25位员工以上的雇主除了提供传统的保险之外，也必须提供健康维护组织给员工，让员工有选择的机会。但遗憾的是，健康维护组织的成长，并没有达到预期政策目标。1980年联邦政府停止提供补助与贷款时，全美祇有4.0%的人口参加健康维护组织。

三、蜕变期：1980年代

        随着1980年代的来临，市场竞争成为美国医疗政策的主流。同时为了鼓励健康维护组织的持续发展，联邦政府在1982年通过了平等税及财务责任法(Tax Equity &Fiscal Responsibility Act of 1982)来鼓励Medicare的受益人加入健康维护组织。不再接受联邦政府财务支持的管理式医疗组织，竟然从此欣欣向荣，而且朝多元化蜕变。事实上，高涨的医疗费用才是管理式照护成长的原动力。由于部分企业无法忍受保险费的节节上升，开始自行办理健康保险，加上健康维护组织的竞争，传统健康保险组遂纷纷改弦更张，推出各种管理式医疗方案。在这时期必须特别一提的是，加州议会于1982年率先通过立法，同意健康保险公司可以选择特约医疗提供者，促使另类管理式照护组织，即择优特约组织（preferredproviderorganization,PPO）的兴起。另一方面，美国国会为了强化健康维护组织的竞争力，亦于1988年同意健康维护组织可以实施校正费率，并且以增加部分负担为前提，开放被保险人前往非特约医疗院所就医。截至1990年，健康维护组织与择优特约组织的被保险人数，已经分别占美国总人口的13.5与15.2%。

四、成熟期：1990年代

        然而，美国的医疗费用并没有因为政府与民间的种种努力，而有停止上涨的迹象，医疗费用占GDP的比例继续由1980年的8.9%升高为1990年的12.2%。由于医疗费用有如脱疆野马，加上没有保险的人口大量增加，美国社会终于表达其高度不满，认为医疗照护体系有彻底改革的必要，尤其是企业界，不但反应更强烈，而且化为具体行动。

       首先，许多企业或直接替员工决定健康保险公司（通常为管理式照护组织），或只列少数健康保险公司名单供员工选择，并且对于员工的任何选择一律采定额补助。一项数据显示超过200人以上大公司员工投保管理式医疗的比率已从1984年的5%提髙到1993年的50%，再提高到2000年的92%。

       其次，大企业更相互结合为健康保险采购联盟。例如加州的Pacific Business Group on Health以及明尼苏达州Buyers Health Care Action Group。这些健康保险采购联盟，除对健康保险市场进行硏究外，还共同协议保险给付标准，并且以集体力量和健康保险公司进行保险费谈判。面对企业界的积极介入，管理式照护组织的被保险人口继续大幅成长，而传统健康保险组织的被保险人口则相对快速流失。1996年，健康维护组织与优先提供者组织的被保险人口，分别占总人口的22.3%与36.8%，而传统健康保险被保险人口占总人口则祇剩下25%左右。

       目前美国50个州当中，至少有25个州的半数以上人口都成为管理式医疗公司的客户，而在其中的16个州，这一比例更是超过了70%。在目前不领取国家医疗补助的美国人当中，大约有四分之三（1.25亿人）已经加入了各种管理式医疗计划。

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