管理式医疗系列2-管理式医疗中的“管理”具体指什么?

2020
11/30

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医管探索
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管理式医疗中的“管理”具体指什么?  

        管理式医疗之所以被冠上”管理式”,即因为重视对医疗提供者及被保险人的管理。大体而言,管理式医疗的管理技术可以分三大类,即选择特约(selected contract)、财务风险(financial risk)以及利用管理(utilization management),分别叙述如下:

        相对于传统商业健康保险,管理式医疗组织善于运用选择特约来限制被保险人的就医自由。但遗憾的是,对于管理式医疗组织如何选择特约医疗提供者以及解约,目前仍所知无几,唯一的全国性调查指出:绝大多数的管理式医疗组织在特约前都曾对医疗提供者进行信用调査。然而无论选择特约的过程如何,可以肯定的是:管理式医疗组织绝不会大量签约医疗提供者。发表于1996年一篇文献表明,美国平均每万人口有28名医师,但每万名管理式医疗被保险人才只有14名特约医师。

       财务风险与管理式医疗组织的支付制度关系密切。一般而言,不同模式的管理式医疗组织采用不同的支付制度:聘用与群体模式之健康维护组织通常采薪资或论人计酬,个人执业模式之健康维护组织兼采论人计酬或论量计酬,而择优特约组织则以打折之论量计酬支付医疗提供者。其中,论人计酬所面临的财务风险最大,而受薪或论量计酬则相当低。虽然如此,管理式医疗组织仍可利用其他财务诱因的设计,进一步降低医疗提供者的风险(如:设定财务损失上限),或提髙医疗提供者的风险(如增加暂扣款和奖励金的条件)。根据1994年Gold等调査,个人执业模式健康维护组织具财务风险设计的比例最高,达84%;其次为聘用及群体模式健康维护组织,接近68%,至于择优特约组织则只有10%具财务风险管理设计。

       第三类管理技术为利用管理,大致上可以再分为两组。第一组针对被保险人,主要包括守门制度及个案管理。实施守门制度的目的在于建立以基层医师(primary care physician,PCP)或家庭医师为主的医疗体系,以减少被保险人越级就医的浪费。个案管理与守门制度相似,实施目的亦在于建立单一的医疗体系入口,以规范被保险人的求医行为,唯个案经理通常并非医师。第二组则针对临床服务,主要包括利用审査、档案分析、疾病管理以及临床准则。利用审査是最常见的管理式医疗工具,即使传统健康保险组织亦普遍实施,可以分为事前、事后及同步审查,目的在于减少不必要的医疗服务。档案分析与事后利用审査相似,不同的是档案分析在于利用统计技术,而非个案审査,并且常以医疗提供者为主要分析对象。疾病管理主要针对慢性疾病,例如:糖尿病、心脏疾病或气喘,从初级预防到三级治疗,提供全程服务,以控制医疗支出。临床准则为疾病管理的重要部分,但亦可独立发展,目的则在于建立对疾病处理的共识与规范。根据Gold等调查,八成以上的管理式医疗组织要求被保险人必须事先选择一基层医师,同时运用利用管理技术的情形非常普遍,各种利用管理技术的运用率大都超过七成。此外,为了有效运用利用管理技术,管理式医疗组织对信息系统的建置非常重视,且九成以上例行将门住诊资料依被保险人归户。

        医管探索 提了一个问题

作为患者,您愿意在这样一个强管控的医疗体系就诊吗?作为医生,您愿意在这样的体系中工作吗?


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关键词:
管理式,医疗,风险,模式,论量

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