病理性Q波=心肌梗死？赶快认清！

2020-11-30 急诊医学资讯

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医生一定要对Q波的临床判断提高警惕。

由于心脏位置的不同及变化，正常人在某些导联也可出现超过正常标准的Q波，例如，aVL 、Ⅲ、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型（Q波时限≥0.03s，振幅≥1/4R），称为心脏位置性Q波。有一种说法是心脏位置性Q波可以作为心源性心肌梗死的依据，这种说法对不对呢？

正常人室间隔除极的初始向量自左后指向右前，因而在V5、V6导联产生间隔性q波，其时限<20ms，决不>30ms，振幅一般<1/4R。

有时在V4导联，甚至V3导联也会出现间隔性q波，但V3导联的q波极小，而且保持qv3<qv4<qv5的规律。

由于室间隔起始向量可偏上或偏下，故在任何肢体导联均可出现间隔性q波，但时限不会>30ms，深度可有某种程度的变化。

心脏位置性Q波的心电图表现如下：

（1）Ⅰ、aVL、V5、V6导联： 当QRS初始向量与额面心电轴接近＋90°时，QRS初始向量与aVL导联轴几乎垂直，投影在aVL导联的负侧，使QRS波群呈QS型、偶成Qr型，其属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，Ⅰ导联和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段改变。

（2）Ⅱ、Ⅲ、aVL导联： Ⅲ导联与心电轴大致垂直，心脏位置稍有变化（如呼吸动作引起膈肌升降、平卧或直立对心脏位置的影响等），则可形成Q波，此时仅有Ⅲ导联出现Q波，因此Ⅲ导联的Q波大多数是正常的。

应结合ST-T变化，Ⅱ、aVF导联的Q波需综合分析。如果仅有aVF导联出现Q波，同时电轴左偏（QRS波群的主波向下）也属正常。

当Ⅲ、aVF导联都存在Q波时，aVR导联的QRS波群形态对鉴别诊断很有价值。若aVR导联出现rS型，则多为病理性；若aVR导联出现QR型，则提示其为位置性Q波；

若aVR导联出现QS型，则无鉴别诊断的价值。 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联同时出现Q波，并在深吸气后Ⅲ、aVF导联的Q波消失或明显缩小时，则可能是心脏转位所致。

（3）V1、V2导联： ①在右胸前大部分位置应该能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在V1导联记录到Q或QS波；

②心脏横位或心后壁心包积液时，V1、V2导联可记录到QS波，在深吸气末，可描记出正常的rS波；

③高度肺气肿时由于膈肌下降，此时V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波，在这种情况下，将各胸导联向下移动一个肋间，便可描记出正常的rS波；

④右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波。

临床意义： 位置性Q波不属于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其他器质性疾病引起，无病理性临床意义。但在临床上确实有个别医生因对这一问题了解的不深不透而使患者因“病理性Q波”患上了“医源性心肌梗死”，甚至失去了工作能力，因此医生一定要对Q波的临床判断提高警惕。