肾病综合征

一．肾脏的基本信息

1.   部位：肾位于脊柱两侧，紧贴腹后壁，属于腹膜后位器官。左肾上端平第11胸椎下缘，下端平2腰椎下缘。右肾比左肾低半个椎体。胡桃夹（腹主动脉与肠系膜上动脉之间为左肾静脉通过），可引起体位性蛋白尿。

2.   基本组成单位

3.   功能：排泄，重吸收和分泌

排泄：主要排除有毒物质和药物如：肌酐，尿素；另外排出钾离子，氢离子，氯离子，氨从而维持体内弱碱环境；排泄原尿的1%。

重吸收：主要重吸收营养位置如糖，蛋白质，氨基酸；碱性粒子如碳酸氢根粒子；钠离子，钙离子，磷粒子；重吸收原尿中的99%的水分子。

分泌：分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统和激肽—缓激肽—前列腺素系统来调节血压；促红细胞生成素，刺激骨髓造血； 活性VitD3 ，调节钙磷代谢。

二．肾病综合征的现况

肾病综合征是儿童最常见的肾脏疾病 , 好发于4岁 ,男孩较多 ,约 8 0％的肾病综合征患儿为微小病变发病 , 9 0 ％ 以上对激素敏感 , 但7 0 ％出现复发。

三．肾病综合征的病因

病因不明，但免疫功能异常在儿童肾病综合征的发生 、发展 、转归中起着重要作用 。根据病因不同可将肾病综合征分为三种类型即：原发性，继发性，先天性。其中原发性可占90%以上。继发性肾病综合征多继发于系统性红斑狼疮，紫癜性肾炎，糖尿病性肾炎以及肝豆状核变性或者乙肝相关性肾炎。先天性肾病综合征均常染色体遗传，大多在出生三个月内发病。

四、肾病综合征的发病机制

出现蛋白尿的直接原因为肾小球滤过膜受到损伤从而引起通透性的增加，具体可有毛细血管壁的电荷或者分子屏障受损；免疫球蛋白或者免疫复合物在此的沉积从而引起正常的免疫启动，从而损伤了滤过膜。

滤过膜通透性增加，白蛋白丢失（大量蛋白尿），导致体内低蛋白血症，继发引起①(水肿)血管中的蛋白含量降低，胶体渗透压降低，水外流入组织间隙引起水肿；②（高脂血症）肝脏代偿合成蛋白过程中引起脂蛋白的增加，而大分子的脂蛋白难以通过滤过膜，从而引起高脂血症。

五．临床表现

1.    水肿是最常见的临床表现，开始于眼睑、颜面，然后波及四肢全身。水肿为凹陷性，严重者可出现浆膜腔积液，如胸水、腹水，男孩常有显著阴囊水肿。体重可增30%～50%。严重水肿时，大腿和腹部皮肤可见白纹或紫纹。水肿严重程度通常与预后无关。水肿的同时常有尿量减少，大便次数可增多多由于肠粘膜水肿所致。

2.    30%的患儿可有前驱感染史；

3.    30%的患儿可因低血容量而出现一过性的肌酐清除率下降

4.    15%的患儿可出现镜下血尿和轻度高血压；

5.    继发性肾病综合征除了变现为原发性的症状外，还可出现原发病的症状如系统性红斑狼疮的盘状、蝶形红斑，口腔溃疡，浆膜炎，关节肿痛等；紫癜性肾炎的下肢及臀部的对称性紫癜，阵发性剧烈腹痛，关节肿痛等；糖尿病性肾炎的夜尿增多，多饮，多食和体重减轻等表现。

六，实验室检查

1.    尿常规提示尿蛋白定性+++，可有短暂血尿；血常规提示可有细菌或者病毒感染，血小板多增高；便常规一般正常

2.    尿蛋白定量提示24h尿蛋白定量≧50 mg/(Kg*d);

3.    血六脂提示胆固醇，甘油三脂，LDL,LDL升高,HDL大致正常。

4.    血生化提示血清白蛋白≦25g/L，

5.    肾功能提示：肌酐和尿素氮在肾炎性肾病中可增高；

6.    补体：肾炎性肾病补体可下降；

7.    肝功能碱性磷酸酶可升高；

8.    凝血分析提示：常存在高凝状态；

9.    肝胆胰脾肾B超，腹部B超，胸部X线明确是否有浆膜积液

10.   电解质：低钠血症，低钾血症，低钙血症；

11.   继发性肾病综合征的检查：自身抗体，风湿四项；

补体：肾炎性肾病补体可下降；

六．诊断标准；

1.    1.大量蛋白尿；24h尿蛋白定量≥50 mg/(Kg*d);或者晨尿蛋白/肌酐≥2.0，1周内3次晨尿尿蛋白定性（+++）-（++++）；

2.    血清白蛋白低于25g/L;

3.    血清胆固醇≥5.7mmol/L

4.    不同程度的水肿。

1，2为必要条件。

七．临床分型：

1.根据症状分为单纯性肾病综合征（仅有上述体征）和肾炎型肾病综合征（血尿3次以上10个HP，高血压学龄前120/80,学龄期130/90，肾功能异常，持续低补体血症）。

2.按激素反应分为激素敏感型（激素治疗4周内转阴者），激素耐药型（治疗4周尿蛋白仍阳性者），激素依耐型（对激素敏感，但连续2次减量或者停药2周内复发者）

3.复发（连续3天24尿蛋白定量≥50 mg/(Kg*d)）

      频复发（病程中半年内复发大于2次）

      非频复发（首次完全缓解后半年内复发1次）

4.PNS的转归判定

未缓解（晨尿蛋白≥（+++））

部分缓解：晨尿蛋白阳性（≤++）和（或）水肿消失，血清白蛋白≥25g/L。

完全缓解：血生化及尿检查完全正常。

临床治愈：完全缓解，停止治疗＞3年无复发。

八：治疗

1.    一般治疗：低盐（1-2g/d），低脂，优质蛋白(2g/kg.d)饮食，记录24小时出入液量

2.    抗感染：肾病综合征患儿一半并发感染，应使用敏感抗生素积极抗感染如三代头孢。

3.    利尿：对于水肿明显者可使用氢氯噻嗪1mg/kg，每日分2-3次，无效加至2mg，并应用螺内酯（利尿时要及时保钾，检测血生化如果血钾低于3.5时补2.5*kg的10%kcl）。上述药物均不能纠正者可给予呋塞米1mg/kg，每日2次。

4.    糖皮质激素治疗：

(二)非频复发治疗

1.    积极寻找复发诱因，积极控制感染，部分患儿可自行缓解。

2.重新诱导缓解：泼尼松2mg/（kg·d）直至尿蛋白转阴3天后

   1·5mg/kg，隔日晨服4周                 然后用4周以上的时间逐渐减量直至停药。

注：尿蛋白转阴后即减量期间若有感染则需口服同剂量激素7天后转为正常。

（三）频复发或者激素依耐型

激素的使用以及加用免疫抑制剂

1.霉酚酸酯（20mg/kg.d）0.05-0.15mg/（kg*d）每间隔12h一次，维持血药浓度5-10微克/L,疗程12-24个月。

2.他克莫司(0.1mg/kg.d)20-30mg/（kg.d）间隔12h一次，最大剂量不超过1g，疗程12-24个月。

3.利妥昔单抗主要用于激素依耐或者激素敏感频复发的患者，375mg（m2.次），每周一次，用1-4次。

4.环磷酰胺:口服疗法2-3mg/kg.d,分2-3次服用，疗程8周；静脉冲击治疗8-12mg/ kg.d每两周连用2天，总剂量不超过168mg/ kg，每月1次，共6次。

5.环孢素A:4-6mg/(kg.d),每12小时1次，维持血药浓度80-120ng/ml,疗程12-24个月。

免疫抑制剂的药品较多，每个药品的副作用不尽相同，每个要所针对的病理类型也有所差异，具体的选择应个体化。

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