医院从此要买公众责任险?病床餐板卡扣失能烫伤待产孕妇赔偿十万

2020
11/27

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你怎么在处理医患矛盾时泰然自若,胜势闲庭信步呢?贾医生一脸苦笑地说,以时间换空间。

1 我要生产了,可是大腿被老火汤烫伤了

贾医生已经在纠纷办工作了三年,好像一切都那么顺利。纠纷办的同事也达到了7个人,很多的事件前面接待员就搞定了,贾医生得意地站在远眺深圳湾大桥的办公室落地玻璃前,喝着大红袍,嘴角流露出一丝丝的淡定。此时,电话铃声音刺耳地响起。

“孕妇(女,35岁,孕6产1孕37+5周),12月22日18:48在使用餐板进食晚餐过程中,因床栏坍塌导致餐板倾斜,不慎将汤汁倾洒于左腿部,导致左侧大腿内侧烫伤,见其有一5*5CM处脱皮及两个1*2CM水泡,主诉疼痛。”前线的同事准确地汇报事件的每一个细节。

随后贾医生得知,当班护士及组长已经立即报告医生,前往床旁查看患处情况,遵医嘱冷敷患处,后予0.1%碘伏湿敷,并安抚孕妇及家属,行胎心监测。孕妇心态平稳,无异常。贾医生要求同事,密切联系孕妇及家属,尤其要注意分娩后的情况与分娩前的事件作适度区分,并请将此事件上报保险公司知晓,按流程准备核赔。贾医生根据多年与保险公司打交道的经验,此事件可能没有那么简单,因为孕妇竟然没有任何投诉或表达意见。12月29日孕妇在腰麻下行子宫下段剖宫产术及双侧输卵管结扎术,娩出一男性活婴。6天后顺利出院。纠纷办与保险公司均未收到产妇的任何反馈,一切都显得那么虚假的平静。

2、如果致歉有用的话,要警察干吗

而纠纷办本着防患于未然的原则,已经通知全院病区核查病床的质量,特别是餐桌固定扣的召回,通知医院总后勤联络家俱商开始配合保险公司全面核查,在全面更换或加固之前,在床栏给予张贴告示,提醒病人和家属注意安全。贾医生对这个安排很是得意,而对于冲突前的、纠纷前的预防,很多医院是不重视的。对于这个事件,往往归结于病人运气不好,归结于偶发事件,这才是导致一些事件接二连三出现的根本原因,没有系统地核查安全风险,而且在风险发生后也无动于衷,这是何等的愚昧。

根据纠纷办的跟进,产妇竟然毫无声息,安静如斯,纠纷办等来了涉事病床供应商-医疗装备公司发来的致歉函。“如果致歉有用的话,要警察干吗”,其实这个公司的致歉还真是有用,全院核查的结果是全院病床对病床的“餐桌扣”进行加固,当然江湖险恶,涉事公司并未承认餐桌扣的设计缺陷,仅承诺为全院病床的餐桌免费加固或更换。事件好像要结束了。

3、你们那么大的医院,总不至于欺负我吧

该来的还是会来的,是福是祸躲不过。一个半月后的一个下午,产妇及其家属来访了。她已经在医院整形修复外科门诊看诊,医生称“左下肢烧伤后疤痕形成,会留疤”,她要求医院给予满意的回复。这位女士也太艺术范了,什么要求都不提,什么话语也没留下,仅有一句,“你们那么大的医院,总不至于欺负我吧”。

贾医生此时并没有亲自接待这位产妇,还是按惯例在一个月后给产妇一个正式的书面回函。贾医生也与保险公司达成了初步共识,请产妇提要求。结果产妇拿来了美容医院的第一期的发票和明细单,并称后续有好多期的美容除疤治疗。产妇明确要求先行赔付第一期的医疗费用19800元,再用赔款进行第二期的治疗。而保险公司出于风险的管控和惯例是不会接受这个方案的,必须等待治疗结束一次性赔付,这是保险赔付的原则。在病床供应商那边,按照保险公司的意见,也必须承担一部分赔偿,家俱商倒是爽快,直接拒绝了赔偿要求,家俱方认为这是应用不当,一个成年女性在病床使用餐桌时未尽到足够的自我防护,从而引发了事件云云。

终于这个小事件,没有引起死亡,没有引起医闹,也没有引起院内过多的关注,竟然超过三个月没有任何进展,责任已经在给产妇的信里很谦卑地写下了诺言,那就是“医院愿意承担因病床餐桌侧滑所致大腿伤害的责任”,这种字斟句酌是贾医生的风格。问题是,保险公司要一次性合理赔付,病人方要求用医院的赔款一次一次去治疗疤痕,家俱方不愿意承担餐桌固定不当的责任,贾医生就呼之欲出了。

4、这个没有瑕疵的大腿是我的吃饭家伙

事件发生四个月、投诉发生三个月之时,贾医生终于见到这位产后恢复很快的年轻女士。她竟然对西装革领的贾医生毫无意外感,反而心安理得地享受那份被重视感。她很得意地强调,她的大腿太值钱了,需要美容,在淘宝上做内衣秀,这个没有瑕疵的大腿是她的吃饭家伙。当然在聊这些轻松话题时总是那么容易和愉快,很快就开始针尖对麦芒。贾医生坚持医院与保险公司确立的安排,一次性赔付原则,而产妇开始不耐烦地讨论具体赔付安排,一改既往的平静语调,要求一次性赔付十万元结案,方便她自行安排美容除疤,并且承诺永不再追究。贾医生安排了病区的后勤经理也跟进有关赔偿的协商,发现只有激怒产妇的份,因为后勤经理代表家俱供应商表达歉意的同时,也强调可能不适当使用才会导致事件发生。当然只有激怒的份,病人怎么会有错呢?这是谈判的心术和话术,没有经过话术训练的医院员工,往往很难与病人聊天。

协商的瓶颈好像在于,产妇希望一个疗程一个疗程的赔付治疗费,而保险公司是一次性赔付原则;产妇认为是住院出现意外才导致大腿伤疤的发生,消疤是很自然的事情,而医院坚持消疤是美容范畴不是赔付范畴,只保证基本治疗责任的赔付,对于无止境的美容费用医院无法评估。产妇说,所有疗程需要半年,现自己没有那么多钱,不知如何是好,贾医生则称“必须等治疗完了一起赔付,如果没有钱给,可以考虑让医疗美容机构开一个治疗计划,由我们医院的整形美容科审查过后,以医院名义发函担保为你治疗”。由此反复过招,没有任何进展,产妇认为太麻烦,医院在有意消耗她的耐心和精力及时间,希望以10万人民币结案。贾医生眼看商谈无果,也只能将目光转向保险公司,要求保险公司认真评估10万元一次性结案的可能。

有关病床设计缺陷的讨论也在交涉当中,医院和保险公司都希望家俱商也能参与和承担其中的责任和协商,但是家俱商虽迫于庞大订单可能丢失的压力,仍然坚称没有设计缺陷,不过会出于对产妇的爱心送上适当的慰问。

5、我要见院长,我不能接受你们的安排

终于扯皮的阶段开始了。贾医生对整个案件再次到医院审查例会进行讨论,事件发生已经半年,病人的疤痕伤害已经固定虽然不会扩大,但极有可能出现公关事件。于是保险公司对于事件的解决就成为了关键。贾医生代表医院致函保险公司,1)产妇希望医院以10万元一次性赔付其治疗费用并终结此案,请保险公司明确评估意见;2)如未能谈妥一次赔付方案,产妇继续进行外院的治疗会得到我院整形美容科审查认可,我院再以医院名义发函担保为产妇继续治疗,也就是医院负责疤痕的治疗。3)产妇要求直接与医院理赔团队即保险公司面谈赔偿事宜。贾医生所在医院就建院之初就购买了医疗责任险,对于所有意外和伤害的事件赔偿都由保险公司跟进,但是操作实践上看,病人往往不认可第三方保险公司,会坚持只与医院方发生联系,所以贾医生约定俗成的将保险公司理赔团队变成医院理赔团队。 

保险公司很快回复,比家俱商难缠的回函快多了。保险公司理赔团队开始了他的文字表演:“经查阅贵院提交的事故经过、调查记录及供应商的回复函,本案中,产妇晚饭时因病床餐板倾斜致汤水烫伤大腿,我们认为事故可能存在的原因主要有以下三个方面:1、病床及餐板存在故障,导致床栏坍塌河餐板倾斜;2、使用者即产妇使用不当,在未确认餐板已经固定牢靠的情况下在其上放置食物;或者在使用过程中不慎碰撞到;3、住院科室在明知病床及餐板存在故障的情况下未告知伤者致事故的发生。 以上三个原因,我们认为第3项的可能性较小,实际上医院在事故中并没有明显的过失及过错。公众责任险承保的是被保险人依法应承担的经济赔偿责任。虽然病床供应商强调其设备无故障、设计也正常,但其在回复函中提到对餐板采取措施加强固定,既然无故障、设计也正常。何须完善?建议医院方要求病床供应商参与事故的协商处理,必要时进行产品的技术检测。”

这个事件明确在公众责任险范畴。很多人不明白说,你们医院也太好心了,不就是病人自己不小心在医院把自己烫伤了,别跟她谈了。而贾医生的医院作为改革的医院,全国率先公开招标保险经纪人,再以保险经纪人的意见去专业选择承保公司,而这种保险公司是希望财产险、公众责任险(即第三者责任险)以及主体医疗责任险一起购买。这个案件中的理赔属于公众责任险范畴。

贾医生绝望地看着回函,感觉一场风暴不可避免的到来。贾医生在事件发生后七个月后即7月16日,与产妇进行了第三次见面会谈,产妇确认其已经收到医院致其的第二封信件、理赔意见函以及维权告知书,她无法接受医院的理赔方案,要求直接见院长。贾医生无情地告知产妇,不会有院长的会见这样的安排。

6、我要找媒体曝光你们的事情

事件发生九个月之后,贾医生几经协调无果,保险公司、家俱商以及院方和产妇沟通不在一个频道上。终于产妇及其朋友失去耐心,没有预兆地闯入医院管理楼向院长递交信件并威胁见诸媒体。行政院长听到汇报后,认为纠纷办尽了最大努力,但协商时间过长,赔偿费用难于达成一致,要避免事件继续恶化,故要求医疗院长审查是否免除产妇烫伤期间的住院分娩费用,医疗院长认为非医疗事件,不同意减免任何费用。这种行政院长和医疗院长在处理事件的不同角度及不同做法,贾医生已经见怪不怪了,因为在传统医院一把手说了算,而这个医院则是副院长分工明确,各自决定,有重大分歧才会有一把手出来决定。可以知道贾医生的工作有多么的复杂艰巨,不仅要协调病人与医生,还要协调医院与供应商包括保险公司和家俱商,甚至还要协调医院内部管理层的不同意见。

花开两朵,各表一枝。贾医生还要指导纠纷办继续跟进产妇的诉求。在见到医院管理层后产妇反而变得平静了,过了安静的10余天,产妇将自己的明确诉求发过来了。这是理赔的重要步骤,有时候受害方很难组织文字或提出明确诉求,担心出牌太早了,但保险公司将此界定为保险报案,坚持要看到病人或受害人的文字诉求,这当然是风险控制或监督监守自盗事件的重要一环。又是一轮电话轰炸,告知产妇医院意见,“院长已经知道其诉求,已转交理赔团队具体安排,理赔团队会重新评估她的合理费用,有可能会邀请她回院重新评估伤情,到时候会联系她”。产妇只得说希望尽快得到回复。往往受害人或病人及其家属,得知医院管理层介入后会变得平静一些,这就是所谓得到了重视的幻觉。

7、只能以时间换空间了

理赔团队终于还是套路了,重新评估就是进行鉴定,按照损害鉴定结果来确定赔偿金额,这是一个正常的做法。在医疗纠纷事件中的鉴定有两种,一种是医疗事故鉴定,一般主要由行政部门委托,鉴定结果会实质上对医院或医生产生影响;另一种是医疗损害鉴定,在《侵权责任法》实施以来,这个鉴定变得普遍起来,催生了很多司法鉴定中心所。鉴定结果往往直接影响赔偿金额的计算,比如十级伤残按照时下的赔偿政策,可能损害赔偿金可达8万多元。对于这位产妇来说,鉴定是没有意义。因为首先事件不是医疗伤害事件,是公众责任险范畴的人身意外,其次即使鉴定,结果也够不上伤残级别。贾医生不无感慨地想,这世界聪明人太多。果不其然,理赔团队要求产妇进行鉴定,鉴定费用由医院出,鉴定机构由产妇选择。产妇就是不接受,认为这是浪费她的时间,来回奔波,且已在诉求中已明确提出诉求,赔偿金额要求并不高。

贾医生一看事件9个月了仍未有实质性突破,只得再次强拉理赔团队和产妇到谈判桌上。产妇来了3位助阵的家属或朋友,纠纷办有理赔组、接待组和鉴定组共三人见面,这是一次决战了。理赔组直接告知要行鉴定,受到拒绝后,首次出价五万元一次性赔付,再次受到拒绝。接待组和鉴定组一看这阵势不会有谈判结果了,只能以时间换空间了,于是要求产妇提供医疗费、交通费、陪护费等赔付依据交予理赔组进行评估。当然产妇如何能获得这些所谓赔付依据,如果能,不就结案了。经常有人问贾医生,你怎么在处理医患矛盾时泰然自若,胜势闲庭信步呢?贾医生一脸苦笑地说,以时间换空间,不要急于达成一致。另外贾医生感觉真是遇到谈判高手了,纠纷千千万,解决就一条,坚持不过分的诉求。比较有些事件家属动辄100万,那真是途样途森破。

8、保险经纪公司出现了

时间又过了两个月,到了事件发生次年的岁末。产妇终于提交了包括前期后期治疗费用、误工费用、后期治疗休假、精神损失费、交通费共计475917元的资料,给到了理赔组。显然,理赔组仅依据这个资料,不可能核赔到十万的金额。是时候让理赔组的大BOSS出面了,那就是保险经纪公司。当理赔进行到一定程度,往往就差临门一脚时,院方和承保方所有牌都出尽的情况下,只能保险经纪公司出面了。

TO贾医生:“您好!就上述公众责任险的索赔案件,我司已收到理赔组处理意见,请协助准备有关材料(权益转让书及鉴定单位的报价)。关于病床的质量检测,经与理赔组沟通,考虑医院前期已尽力向病床供应商追究责任,已取得5千元慰问款;鉴于事故实际情况,而伤者多番电话纠缠医院领导,已造成实际的困扰。为维护客户关系、加快调解进程,可以按全责进行协商;请医院出具一份正式的权益转让书给我司,以便后期可向病床供应商的追偿。我司先按100%责任定损,但是具体定损金额需伤者进行鉴定后商议。伤者不同意我司先前一口价5万的赔偿,提出的诉求不合理且无无法提供有力证据,建议伤者进行鉴定。”

此后贾医生的团队反复联系产妇,要求进行鉴定无果,产妇再一次冲进医院管理楼要求见院长施压,虽然院长是不会见的。很多人都不明白,为什么院长就不能见见病人或病人家属呢。贾医生的经验是,见了还不如不见,因为医疗事件并非非黑即白,涉及的层面又岂是院长见一面即能了然于胸从而果断判案,如果这个院长能,那么法庭岂能开下去?见院长无非就是施压的手段,如果院长真的出来见病人或家属,那么纠纷办的悲剧才是真正的开始,因为病人再也不相信纠纷办,这个道理很浅显,但有些院长是真不明白。

9、5万能拿来做什么?

故事演变到这里,纠纷办的贾医生团队就全面出场了。对于久拖未决的案子,往往双方底牌都已经出尽的情况,只余下定期沟通机制,如果你不能保持与伤者方的沟通,那么责任就是纠纷办的了,或者说伤者方反复冲击管理楼那就是纠纷办处事不力了。这个沟通机制就是事件告一段落时,第一周每两天致电伤者方,寻求沟通;第二周开始每个星期一次电话,到第一个月结束时,每个月保持沟通一次。纠纷办的团队成员轮番上阵,告知鉴定才能支持高额赔偿,让产妇知道这真是医院的最后底线。于是产妇再次前往管理楼与保安发生可控的小范围的语言冲突。

有人说,贾医生为什么你不能自己打电话搞定这个产妇,你那么厉害,谈两下不就解决了。先是两个助理致电产妇,后面主办又致电产妇,为什么纠纷办的最高领导不能亲自出面?医患冲突的沟通机制是一个很讲究的事情,一定要讲层级,就与见院长是一个道理,如果每次都见纠纷办的最高负责人,那么伤者方的受挫感会加强,而不是感觉得到重视,注意把控见面安排的节奏是很艺术的。而这些团队成员的电话沟通都是录音的,留有保持沟通的证据,这对内部是一个交代。

纠纷办团队照例按机制给产妇通电话,产妇一会儿称“自己正与朋友商谈事情,暂不方便,但称鉴定没有用”;一会儿又称“5万能拿来做什么?之前都已经花费了2万多了”。一般来讲,伤者方有一个心理,赔偿不是报销,我花了2万的除疤医疗费用,是你应该给我的,不是赔偿。而现在院方要产妇提供票据证明确实损失十万,包括医疗费、误工费、陪护费、精神损失费,这确实是行不通的。一口价也是一个很好的途径,但承保方的一口价会相对保守些。发展到后面,产妇不再接通纠纷办人员的电话。其实,在这种反复的事件沟通和纠缠当中,纠纷办人员的心理调节是很重要的,受挫感和被侮辱感经常伴随而来,团队内的心理辅导或有安排的心理调节,对于团队持续高效和精神饱满处理纠纷个案显得很重要。

10、法律程序与和解协议。

纠纷办团队反复受挫,鉴定不行,只得重新转交理赔组。理赔组坚持认为,“产妇所提供资料无法律依据,又不接受目前的一口价,完全不配合与医院进行协商,建议其走法律程序。”这是所有医院的普遍做法,也是死结。这位产妇极其聪明,上述提到她是一个谈判高手,一出手已经锁定赔偿金额,坚持不过分的诉求,等待解决问题的时机。事件发生已经接近一年了,无论烫伤是如何发生的,公众责任险事件是无法回避的,也就院方必须负起责任解决此事,最后唯有高层向保险经纪公司施压。这才是贾医生在保险赔付谈判时的角色。

法律程序很重要,但和解进程比法律程序有效、公平、安全,这也是医院引进医疗责任险的重要意义。医院可以赔付法庭或仲裁庭的判决金额,但如果医院赔偿和解协议的款项,会不会让人质疑让公帑与病人妥协,如果是保险公司赔付和解协议的款项,会不会增加明年或随后的保费。我们想得太多如果,和解才是真正的要谛。让纠纷办耗尽精力与伤者方沟通,让管理楼的保安时刻警惕擅闯院长办公室的伤者方,这难道不是浪费公帑。于是贾医生出手了。

贾医生安排理赔组与产妇及家属,双方最终达成和解协议:产妇提供2万多的治疗的发票(这是仅有的票据),保险公司赔付95000元,家俱商赔付5000元,共计10万元,签署和解协议,理赔组完成理赔程序。

历时一年又两天,老火靓汤引发的美腿烫伤案落下帏幕,没有狗血剧情,也没有旷日持久的庭审,只落下的沟通机制,供世人评说。

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关键词:
公众责任险,餐板,病床,孕妇,待产,烫伤,纠纷,理赔

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