【衡道丨笔记】骨肿瘤病理学体系化课程学习笔记（二）

绝大多数（95%）骨肿瘤及相关病变依据临床、影像学和HE染色的病理形态三结合可以做出准确诊断和鉴别诊断。少数骨肿瘤或一些罕见类型肿瘤，尤其在临床和影像学资料不全或活检组织少时，需要借助于其他特殊病理技术，如组织化学（特殊染色）、免疫组织化学、电镜、图像分析和分子检测技术等辅助诊断。免疫组织化学和分子检测不但能用于诊断，还能提供临床治疗选择和预后指标，是现代骨肿瘤及相关病变诊断中不可缺少的辅助手段。

原理：

利用抗原-抗体反应从蛋白质水平来辅助诊断。由于肿瘤细胞具有相应于正常起源细胞的免疫表型，还常表达胚胎性抗原或异常抗原，并可引起肿瘤的免疫结构异常，所以可用免疫组织化学检测来证实肿瘤的组织起源，对肿瘤进行分类和分型。

作用：

肿瘤存在分子遗传学异常（如基因融合、扩增或突变），导致：

• ①表达正常细胞不表达（包括不表达在正常部位）的抗原（异常免疫反应）；

• ②不表达正常细胞表达的抗原（异常免疫缺失）；

• ③为临床提供新的药物（包括靶向药物）治疗和预后判断。

骨肿瘤中常用免疫组化标记物：

• 骨母细胞/骨细胞：SATB2、RUNX2、osterix；

• 软骨母细胞/软骨细胞：S100、SOX9；

• 巨细胞：CD68、RANK；

• 脊索细胞：CK、EMA、brachyury；

• 上皮细胞：CKs、EMA；

• 血管内皮细胞：CD31、CD34、Fli1、ERG；

• 其他间叶细胞：Vim、SMA、DES、myoD1、myogenin；

• 造血淋巴组织细胞：LCA、CD20、CD3、CD138、CD38、CD56、CD30、CD15、S100、CD1a、langerin、 CD68、MPO等。

原理：

许多骨肿瘤细胞具有频发性、非随机性的遗传学改变，肿瘤大多通过基因易位、扩增和点突变等获得性突变而发生，只有少数肿瘤为胚系突变的家族性癌症综合征。

分类：

①好发于儿童和青少年，核型改变较简单，通常为平衡易位，肿瘤以这种易位形成融合基因或点突变为特征；

②好发于老年人，核型复杂，缺乏融合基因，肿瘤以染色体和基因组不稳定为特征，随着疾病进展，核型异常和组织学多形性增加。

③肿瘤抑制基因（p53或RB）突变与肿瘤进展相关。

分子异常的骨肿瘤：

易位相关的肿瘤

• 动脉瘤性骨囊肿

• 骨样骨瘤和骨母细胞瘤

• Ewing肉瘤和未分化圆细胞肉瘤（Ewing样肉瘤）

• 软骨黏液样纤维瘤

• 间叶性软骨肉瘤

• 上皮样血管内皮瘤和上皮样血管瘤

点突变或扩增相关的肿瘤

• 软骨性肿瘤

• 软骨母细胞瘤和巨细胞瘤

• 纤维结构不良（McCune-Albright综合征）

• Langerhans组织细胞增生症和Erdheim-Chester病

• 低度恶性骨肉瘤

核型复杂的肿瘤

• 普通型骨肉瘤

• 多形性未分化肉瘤

备注：异柠檬酸脱氢酶（IDH1/2），不用于区分软骨性肿瘤的良恶性，用于与软骨母性骨肉瘤和软骨样脊索瘤的鉴别诊断。

骨源性肿瘤（Osteogenic tumours）

• ① 骨样骨瘤和骨母细胞瘤：这两种肿瘤约90%病例存在FOS基因易位，其配对基因为KIAA1199、MYO1B或ANK，但偶尔可有FOSB基因易位

• ② 骨旁骨肉瘤和低级别中央型骨肉瘤核型分析存在环状染色体，绝大多数（＞85%）都有chr 12q13-15上 MDM2和CDK4基因扩增

• ③ 去分化骨旁骨肉瘤和低级别中央型骨肉瘤仍然存在MDM2和CDK4基因扩增

• ④ 普通型骨肉瘤和骨膜骨肉瘤通常无MDM2基因扩增

Ewing肉瘤（Ewing scarcoma, ES）和圆细胞未分化肉瘤（Undifferentiated round cell sarcoma, URCS）

线索：细胞形态不典型，间质黏液样，CD99、Fil1表达模式非特异。

富于破骨细胞性巨细胞肿瘤（Osteoclastic giant cell-rich tumours）

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis, LCH）