被医生宣判“死刑”后，“奇迹”发生了！

2020-11-26 听李医生说

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遇到中老年卒中，突发意识障碍，并出现瞳孔改变，就应该想到这种综合征的可能。

双侧瞳孔散大，告知病危

深夜，从急诊科送来一位65岁的男性患者，让刚平静下来的神内ICU，一下子又忙碌了起来。

患者躺在平车上，一动不动，没有任何意识，是他的两个儿子把他推进来的。

值班护士常规给每位ICU新入院病人上心电监护，我们观察到患者的呼吸、心跳、血压都尚平稳。

在神经科，碰到患者意识丧失的情况还是很常见的，我们没办法和病人直接沟通，导致问诊困难，这个时候进行查体是非常必要的。

首先，看一下病人的意识处于什么水平，意识障碍可以分为嗜睡、昏睡及昏迷。

我们通过呼唤等一些正常的外界刺激，并不能使患者觉醒，看来患者不是嗜睡那么简单。

再通过一些更强烈的刺激比如疼痛刺激去刺激患者的肢体，这个时候看见患者有痛苦的表情，但还是不能觉醒。说明患者已经处于昏迷状态了，我瞬间提高警惕，初步判断病情不太乐观。

接下来，掏出瞳孔笔检查一下瞳孔，情况不妙，双侧瞳孔都散大了！对光反应迟钝！此时心里更加紧张了起来。

患者昏迷，双侧瞳孔散大，看来是凶多吉少，病人生命危在旦夕。

紧急把他的两个儿子喊到谈话室，告诉其病情非常的危重，随时都有生命危险。同时为了精准把握病情，我们向家属详细询问患者当时发病的情况。

当地医生宣判“死刑”

患者4天前吃完晚饭后突然摔倒在地上，呼喊不应，家属随即叫120送到了当地的县医院。

当地医生接诊时患者生命体征平稳，却发现双侧瞳孔散大，紧急做了颅脑CT。

双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、频死状态、颅脑损伤等病变，但是颅脑CT检查却没有发现什么大问题，当地医生考虑患者可能处于频死状态，情况非常危重，随时有生命危险。

家属不想放弃，坚持住院观察了几天，见病情没有改善，人还是无法唤醒，然后把患者接回家准备后事。

起死回生？

患者被接回家几天，家属每天都沉浸在悲痛之中，眼看日子就要走到头了，没想到今天早上患者的手竟然微微动了一下，家属欣喜若狂，难道起死回生了？总觉得患者还有救，不想就这么失去他，决定推着他去大医院看看还有没有希望。

然后患者就被送到了我们这里。

患者接回家几天后仍存在自主心跳和呼吸，基本上可以排除频死状态。CT没有发现什么大问题，那为什么患者会存在双侧瞳孔散大呢？

追问病史发现患者之前有高血压和糖尿病，我们知道高血压、糖尿病都是心脑血管疾病发生的危险因素。那会不会是脑血管病呢？

我们都知道脑梗死急性期有时候在CT上是看不出问题的，于是安排患者做了个颅脑磁共振检查，探个究竟。

结果出来后，果然是脑血管病！但这次是特殊类型的脑梗死，磁共振提示双侧丘脑、枕叶、中脑多发梗死病灶，和平常看到的脑梗死不太一样，脑梗死一般多见于一侧血管堵塞，从而引起单侧脑组织受损，而这次是双侧！

被忽略的动眼神经麻痹

熟悉神经系统解剖的都知道，人脑分为大脑、间脑、脑干和小脑。其中脑干又分为中脑、脑桥和延髓。中脑含有动眼神经核及滑车神经核团，当中脑受损时，就会引起动眼神经麻痹，一般单侧多见，但该患者双侧中脑均受损，这也就解释了为什么会出现两侧瞳孔都散大的情况，给人一种生命垂危的假象。

我们再次跟家属解释病情：患者虽然暂时没有太大的生命危险，但是目前仍处于脑梗死的急性期，再加上受损面积较大，随时会有病情加重的可能，从而危及生命。哪怕保住了生命，也可能落下终身残疾。

家属一听还有希望，心情也放松了些，坚决要求继续住院治疗。

治疗一段时间后，患者虽然还没有完全清醒过来，但各项指标都尚正常，对外界的刺激也逐渐改善，情况也变得明朗起来。

讨论

上述病例，患者磁共振提示特殊类型的脑梗死，又称为基底动脉尖综合征（TOBS）。基底动脉尖位于以基底动脉顶端为中心的2cm范围内5条血管开口的部位，分出小脑上动脉和大脑后动脉（如下图，红圈内区域）。

根据基底动脉尖端区解剖特点，血循环障碍常导致2个或2个以上梗死灶。一般可分为两组：脑干首端梗死和大脑后动脉区梗死。脑干首端梗死多见眼球运动障碍，还可见瞳孔异常、意识障碍和幻觉、内脏行为异常。大脑后动脉区梗死主要表现为视觉障碍及行为异常。

其主要病因包括心源性栓塞及动脉粥样硬化。

治疗上按照脑梗死常规治疗，予以抗凝、扩容、改善循环等。

既往认为TOBS预后较差，但随着该病被逐渐认识及影像学技术不断完善，早期识别、早期干预能更好的挽救生命、改善预后。

在今后的临床工作中，遇到中老年卒中，突发意识障碍，并出现瞳孔改变，就应该想到这种综合征的可能。

本文来源：医学之声

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