麻醉管理与术后脑功能障碍

日前，在首都医科大学附属北京友谊医院和北京医学会麻醉学分会主办的2020年围术期脑保护论坛中，谢克亮教授为我们带来了“麻醉管理与术后脑功能障碍”的专题讲座。

谢克亮教授表示，麻醉医师应重视围术期脑功能保护，麻醉管理与术后脑功能障碍有关，因此应加强围术期脑功能的宣传和培训。改善麻醉管理对患者术后脑功能障碍有较好的影响，在围术期治疗中应避免为患者使用会引起脑功能障碍的药物。

麻醉的发展史经历了麻醉——麻醉学——麻醉与围术期医学“三生三世”的过程。随着医学的发展，麻醉也取得了很大的进步，主要包括麻醉医师的进步、仪器的进步、麻醉药品的进步、监测测技术的进步，麻醉科医生越来越关注患者的远期及预后，麻醉相关死亡率明显下降，2012年发表于Lancet的一篇文章统计了1937年到2007年间每一年因麻醉导致的患者死亡比率由7/万降至1/10万。

但围术期的死亡率仍然很高，2012年英国Pearse教授发表于Lancet杂志一个关于术后7天内死亡率的队列研究提示围术期死亡率在3000-4000/10万，2018年发表Lancet杂志的论文发现非洲患者围术期死亡率是全球平均水平的两倍。

2019年发表于Lancet的一篇论文统计了患者的死亡的可能原因，发现患者术后患者的死亡是全球第三大死亡原因。

围术期器官损伤是患者术后死亡的主要原因，脑功能作为机体的重要功能，围术期脑功能的损伤是否与围术期患者死亡有关？什么是围术期脑功能？麻醉又会对脑功能产生怎样的影响呢？麻醉医生在对患者进行术前访视时，除了重点关注心肺功能外，会不会评估脑功能？术中会不会重视脑功能管理？术后访视会不会关注脑功能呢？2010年王天龙教授在中国现代神经疾病杂志上提出麻醉与脑功能：未来十年的努力方向，并提出了4个亟待解决的问题。

2018年在中华麻醉学杂志提出了目前麻醉学十大科学问题，其中重点提到了麻醉全麻药与围术期应激对发育脑功能的影响及远期效应，全麻药与围术期应激对衰老脑功能的影响及远期效应。因此关注患者的脑功能非常重要。

术后脑功能障碍主要表现为术后神经功能的紊乱，主要表现为术后脑卒中，术后谵妄，术后认知功能下降。目前对围术期神经认知障碍进行了重新定义，过去认为患者入院到手术当日出现神经认知障碍属于术前神经认知障碍，术后第1天到术后第7天或出院期间出现的神经认知障碍属于术后谵妄。术后第7天或出院到术后12个月内发生的神经认知障碍属于术后认知障碍。现在将手术日到术后30天内出现的神经认知功能障碍称作神经认知恢复延迟，术后30天后出现的神经认知功能障碍才称作术后神经认知功能障碍。

2019年发表于Lancet杂志一篇关于中国各省份1990-2017年间各危险因素导致的疾病的发病率和死亡率的调查发现脑卒中这一危险因素的明显上升。并且与手术类型明显相关，术后脑卒中发生与手术类别有关。

术后谵妄在不同手术及环境下的发生率不同，2019年发表于British Joural of Anaesthesia论文提出患者术后谵妄的发生率较高，并且发生术后谵妄的患者在ICU内停留的时间延长、住院时间延长会导致围术期并发症发生率、死亡率增加，并降低存活者远期的生活质量。

2019年发表于Anesthesiology杂志一篇论发现术后认知功能障碍会明显降低患者的日常生活质量并增加患者的死亡率。

脑功能评估包括谵妄和认知功能评估，目前临床上主要的评估方式是使用一些评估量表评估术后脑功能。针对不同类型的病人需使用不同的评估量表，并且评估人员需经过专业培训。主要的量表如下：

目前常用的神经心理测验项目如下表，同时术后认知功能障碍的诊断也在逐步改进。

2019年发表于British Journal of Anaesthesia杂志的一篇文章探讨目前临床上有无确切反应脑功能的生物学的标志物，结论是目前暂时无明确的标志物，随着人工智能的发展，可寄希望于人工智能统一标准，使得脑功能的评估的标准更加准确。

2017年发表于JAMA Surgery杂志一篇论文提出术后认知功能障碍是远期痴呆的独立危险因素，2019年发表于该杂志的又一论文提出术后认知功能障碍与远期认知功能下降有相关性，2019年发表于Anesthesiology杂志的论文发现术后谵妄和术后认知功能障碍二者之间并不是的独立存在的而是存在一定的交叉。

目前主要认为麻醉药对大脑的影响，主要是通过麻醉药对神经元的影响进而进一步影响脑功能。

然而术中麻醉管理的各个环节都与术后脑功能障碍有关，且大家越来越关注围术期脑功能，并开展了相关研究。

2018年发表于Anesthesiology杂志的一篇回顾性队列研究发现7457例行体外循环心脏手术患者术中因低血压，发生脑卒中的概率为1.5%。

2019年发表于Lancet杂志上一个前瞻性队列研究发现>65岁的患者在行非心脏手术时发生隐匿性脑卒中的概率约为7%，并且1年后发生脑血管事件的可能性明显增加。

2016年发表于Lancet杂志上一个随机双盲研究发现使用右美托咪定可减少老年患者行非心脏手术术后谵妄的发生率。

2019年发表于JAMA Surg杂志上的一篇论文发现在体外循环中基于脑自动调节的个体化MAP肯有效降低术后谵妄的发生率。

2019年发表于Lancet杂志上GAS研究发现对于5岁的小儿行＜1h的手术全麻不会明显影响神经功能的发育。

2017年发表于Lancet杂志上一个临床研究发现静脉单次小剂量的使用氯胺酮并不能减少术后谵妄的发生率，并且肯会产生不利的影响。

2019年发表于JAMA杂志上的一个临床研究发现使用对乙酰氨基酚能明显减少术后谵妄。

2019年发表于JAMA杂志上的一个随机临床研究发现脑电图指导下的麻醉管理不能减少术后谵妄的发生率。

2018年表于JAMA Surg杂志上的一个随机临床研究发现镇静深度对术后谵妄的发生率无明显影响。

2020年发表于Anesthesiology杂志上的一个临床研究发现术前的认知功能障碍对术后谵妄的发生有关。

2019年发表于JAMA Intern Med杂志的一个随机临床研究发现有家庭成员参与对术后脑功能及谵妄恢复有利。

2019年发表于British Journal of Anaesthesia杂志的一个临床观察发现术后谵妄与术后脑氧饱和度的降低有关。

因此可以从以下几方面改善麻醉管理：

针对ICU患者可以进行以下一系列谵妄的集束化管理减少谵妄的发生：

通过天津麻醉科医务人员术后谵妄调查发现，很多医务人员对术后谵妄的认识不深，因此关注围术期脑功能需要加强麻醉医师的培训，引发更多医师思考。

综上麻醉医师应重视围术期脑功能保护，麻醉管理与术后脑功能障碍有关，并且需要加强围术期脑功能宣传和培训。