DRGs病组付费下，改善医疗服务供给与运营情况，这实践不能少

文献综述

DRGs病组付费下病房护理管理实践

文献：王艳梅,高桂华,随冬侠,朱文伟. DRGs病组付费下病房护理管理实践[J]. 中国卫生质量管理,2018,25(2):23-25.

中心思想

在新农合病例实施按DRGs病组付费改革的大背景下，在科室护理管理实践中，引入DRGs病组管理理念，安排护理工作；配合科室开展日间病房和临终关怀病房工作，提高运营效率；选择适宜静脉输液技术，控制护理成本；配合抓好病案首页质量管理等。实践中护理技术提升、患者权益保障、改革成效巩固、护理人员待遇提高等问题还需进一步探索。

文献摘编

 一、引入DRGs病组管理理念：

第一，梳理科室收治患者DRGs病组情况，根据80／20法则，明确重点病组，针对性安排护理工作，强化与疾病特点的结合。例如肿瘤科2015年新农合病例涉及的57个DRGs病组中，重点DRGs病组12个，其出院病例数占科室全部新农合出院病例数的80％，见表1。

12个重点DRGs病组中有7个DRGs病组次均费用高于支付标准，即出现亏损。为此，科室医护骨干共同讨论修订了临床路径，并制定了临床护理路径。12个重点DRGs病组中，仅1个DRGs病组没有合并症与伴随症，因此，护理工作中除关注肿瘤诊断治疗护理外，还要关注合并症与伴随症护理，同时有预见性地做好危重患者护理。

第二，由于可以通过入院信息进行DRGs预分组，故根据DRGs病组信息，可简化护理工作过程，根据DRGs病组制定更加全面、周到的护理计划，根据DRGs病组权重值，安排相应能级的护理人员。

 二、调整科室运营模式：

根据DRGs付费改革政策要求，本着提高运营效率的原则，调整了部分DRGs病组运营模式，推进了肿瘤化疗日间病房和肿瘤临终关怀病房工作。在实践中，科室护理团队配合医疗制定了肿瘤化疗日间病房临床护理路径，在出入院服务、病情评估、健康宣教、出院随访、心理舒缓等方面形成了标准化护理。

 三、选择适宜静脉输液技术：

基于肿瘤内科患者的特殊性、静脉输液技术的专业性以及静脉输液护理成本控制的复杂性，科室护理团队采取综合措施措施：

（1）根据患者个体特点，选择合适的静脉输液技术。例如：对病情稳定需要长期化疗患者，采用静脉输液港或PICC技术。

（2）根据患者群体特殊性和控制成本复杂性，选择静脉输液各类耗材品种。

（3）建立静脉输液耗材登记制度，减少浪费。

（4）定期进行静脉输液各类耗材的数据分析，总结各类耗材品种的经济性、适宜性以及是否存在浪费现象等。

 四、配合抓好病案首页质量：

病案首页信息中，医师填写时容易忽略护理诊断（如压疮或跌倒）和护理操作（如PICC），需要责任护士与主治医师加强沟通；

患者一般情况和基本就诊信息包含患者身份识别、支付类型、特殊治疗单元使用（如ICU和呼吸机）、患者转归和护理级别等，责任护士由于熟悉患者情况，是最好的复核人员；

医疗费用信息部分大多由医嘱信息系统导入，在医疗费用38项分类中，责任护士应关注并核对与护理相关的6类费用信息，即护理费、护理治疗费、监护及辅助呼吸费、治疗用一次性医用材料费、床位费和输氧费等。

 五、讨论：

支付方式改革将带来医疗服务供给的改变，随之带来各方利益调整。科室新农合病例按DRGs病组付费运营情况提示，医疗服务供给发生了改变，见表2。

通过努力，医疗服务供给改变，促使运营情况趋好，但面对按DRGs病组付费改革，病房护理管理仍有很多困惑。表现有三：

第一，目前，按DRGs病组付费改革尚未和补充型商业医疗保险衔接，且本地区的补充型商业医疗保险均采用团购形式，零散的新农合患者无法购买，建议在政策修订时可以考虑。

第二，实践中，医护人员担心费用控制到位后，政策部门对医疗服务价格调整没有及时跟进，而其他政策仍在持续，故医护人员积极性不能充分发挥。这需要政策部门尽快出台中长期政策和配套政策，进一步巩固与扩大改革成果。

第三，在当前医疗服务价格体系中，护理人力收费项目少、价格低，护理人员数量占医务人员数量比例高，随着优质护理、同工同酬、带薪休假和二孩等政策的落地，护理人力成本将成为医院人力成本中增长最快的部分，这部分成本显然是护理收入远不能弥补的。因此，实施DRGs病组付费改革后，可通过“结余留用”弥补护理收支不平衡造成的亏损，进而提高护理人员待遇。

专家点评

1. 病房是医院住院服务的基本单元，也是医院的重要基础设施和资产，且配备了护理团队，不同病房承接不同的重点DRG病组，除了专科护理外，护理路经也各不相同。病房护理管理赋能，是医院DRG项目实施的重要落实点。

2. 医院DRG项目实施是不断深入与推广的过程，医院的认知不能停留在被动地应对支付改革和绩效评价的压力，而需要主动地推动“数据驱动+流程驱动”的运营管理，调动人员（包括护理人员）积极性和创造性，做强学科建设。

来源:医管数略

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