DIP病案质控的内涵是什么？避开“雷区”，做好首页质量“把关”

日前，国家医保局发布了《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》。与DRG付费系统一样，运行DIP，同样以病案首页作为基础。《技术规范》对于运行DIP所需的病案数据及其质量做出了种种规范与要求。其中，需要我们病案人关注的重点之一，就是《违规行为监管辅助目录》。

违规行为监管辅助目录侧重于利用大数据所发现的医疗机构行为特征，建立针对违规行为的洞察发现与客观评价机制，以病案质量指数、二次入院、低标入院、超长住院以及死亡风险等指标引导医疗机构规范医疗行为，降低医疗机构组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院的可能性，提高医疗质量。

作为病案数据质量的“把关人”，病案人有必要掌握病案质量指数辅助目录，了解对于医疗机构医疗行为是否合理的计算方式与判定方法，运用自己的专业能力，尽量在工作中避开“雷区”，把好病案首页质量的“关”，帮助医院规范医疗行为，提升医疗质量。

病案质量指数辅助目录

病案首页是进行DIP的基础。由于DIP对诊断和手术操作编码进行全集组合再聚类的方式进行分组，诊断和手术操作编码的轻微改变即可能导致最终分入不同的病组。因此医疗机构编码套高行为的预期收益较大，发生的可能性很高。

病案首页的质量控制主要基于病案学规范和临床知识库，因此基于上述两项内容构建的病案质量评价体系才是可以真正反映医院套高行为。病案质量指数包含以下三个部分：

合规性指数

合规性问题主要指病案中发生的诊断手术与基础信息（如年龄、性别、出生体重）不符、诊断冲突、手术冲突、诊断与手术不一致等，反应医疗机构对病案学基础规范掌握程度，是病案质量的一种体现。

编码套高指数

编码套高问题指医疗机构通过调整主诊断、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高分组的行为，是在使用DIP情况下欺诈骗保的一种常见方式。

针对医疗机构的套高问题，将首先利用同一疾病诊断中不同治疗方法的资源消耗程度与纵向往期数据、横向区域均值的偏离情况，对医疗机构的套高病组进行发现与评估，而同一诊断对治疗方法选择的合理性评价结果，即为均衡指数（Balancing Index，BI）。

利用此方法发现的套高病组病例数占总病例数的比例确定医疗机构套高问题占比，对医疗机构的病案质量以及所反映的医疗行为规范进行量化评价。经由BI发现医疗机构套高问题的算法如下：

高低资源消耗组合 

假设区域层面某类病种涉及k个（剔除保守治疗）治疗方式（即同类诊断不同的术式操作的组合）构成，每个诊断+治疗方式的分值为RWi，将这k个诊断+治疗方式按照RW值从小到大排序，每个病种组合内的实际病例数分别为ni，i=1、2、3…k，然后以n值最大的为一组（假设最大值为nj）为分界，将这k个组合分为两组，其中1~j为一组，我们称之为低资源消耗组，（j+1）~k为一组，称之为高资源消耗组。

均衡指数计算：

其中：RWl为区域低分值组的平均权重值，RWh为区域高分值组的平均权重值，sRWl为指定医疗机构低分值组的实际权重值，sRWh为指定医疗机构高分值组的实际权重值。

均衡指数为0，说明该机构收治的高指数和低指数的病例分布与区域标准分布完全吻合；当BI小于0，则说明该机构的低指数病例高于标准分布；当BI大于0，则说明该机构的高指数病例高于标准分布。综合横向区域比较中BI>0以及纵向BI同比超出医疗机构学科发展的合理增长幅度的情况，确定医疗机构的套高问题病种组合，将该病组下的所有病例均作为套高病例纳入高套指数公式进行计算。

编码套低指数

编码套低问题指医疗机构因诊断漏填、主诊断选择错误、手术漏填、主手术选择错误等问题导致病案进入费用较低病种的情况。编码套低一般是医疗机构对病案学理解不深、工作疏忽等原因导致的。但在DIP中，也可能存在医疗机构故意套低的行为。主要是由于技术规范中设置了对高倍率病例的补偿机制，医疗机构可能故意将某病种中病情较为复杂、资源消耗高出均费较多的病例进行套低，从而使该病例进入费用较低病组的高倍率病例，进而获得额外的补偿。

最终，医疗机构的病案质量指数由三个指数加权得到，具体权重如下：

病案人是病案首页数据质量的“把关人”，但不管是DRG还是DIP，提高数据质量并不仅仅只是病案科的工作，医院也要采取措施，临床科室更要主动参与，上下齐心，才能形成持续改进首页质量的良性局面。