《病例咨询精选》肠化生患者如何预防胃癌？

作者：王伯军   宁波大学医学院附属医院消化内科主任医师

病 史

患者女51岁，平时经常嗳气，去年胃镜检查示慢性浅表性胃炎，活检病理示肠化生++，异型增生+。幽门螺杆菌曾经阳性，在三年前已根治，一直没有用药。请问我该怎么治疗？怎样预防胃癌发生？

来源：来问医生，9月13日

回 复

已详细阅读了你发来的病史资料和胃镜图片。你的情况诊断比较明确：慢性胃炎伴糜烂，中重度肠化生。

你胃炎的症状不是很明显，主要是嗳气多，有时上腹胀闷，但从你发来的两张检查单来看，2019年3月胃角肠化++、轻度异型增生，活动性炎症，2019年12月胃角肠化+++、轻度异型增生、活动性炎症，因此肠化、异型增生肯定存在，而且病情比较明显，活动性炎症存在，病情进展比较快，这与你对该病不够重视有关！

目前公认：肠化、异型增生是胃癌前病变。

胃癌演变过程是：

慢性非萎缩性胃炎——慢性萎缩性胃炎——胃粘膜肠上皮化生——异型增生——粘膜内癌——浸润性癌。

长时间胃粘膜慢性炎症可发展为萎缩性胃炎。萎缩性胃炎就是胃粘膜的腺体萎缩、减少，通俗地讲就是胃粘膜变薄。

萎缩进一步进展就是肠化生。肠化生就是部分胃粘膜细胞变成了象肠子一样的细胞，是人体对萎缩后的代偿反应。

肠化生分为轻中重度，又分为完全性和不完型肠化生。

目前的研究认为，不完全性和大肠型上皮化生容易发生癌变，小肠型肠化生一般不会癌变。但目前临床上肠化生没有进一步分型，只用于科研，但研究发现不完全性、大肠型肠化生往往出现在中重度肠化病人，轻度肠化生往往是慢性炎症的关系。

因此，中重度肠化生患者胃癌发生几率进一步增高，是胃重要癌前病变，进一步发展就会出现异型增生，细胞进一步向癌变方向发展。

异型增生分为：轻度、中度、重度三级。重度异型增生依日本标准就是早期胃癌了。

据研究异型增生的10 年癌变率：轻度异型增生2.5%～11%，中度异型增生14%～35%，重度异型增生 10%～83%。

另据研究胃粘膜剥离术治疗后的病人，251个被活检确认为轻、中度异型增生的病灶，经内镜切除后病理证实100个病灶的病理结论发生了改变，其中51个诊断为重度异型增生，39个直接被诊断为腺癌，只5个被诊断为胃炎。

从你胃镜活检病理报告来看，胃角肠化生已达重度，这不单单是慢性炎症的关系，而是慢性炎症已发展至萎缩，因为萎缩腺体分泌减少，机体因自我代偿使局部细胞发生了改变，出现了象肠子一样的细胞，其目的就是为了增加腺体分泌，但细胞改变后癌变几率就会增高了。中重度肠化生不可能只单单是慢性炎症的。

你2019年3月胃角是中度肠化生，到2019年12月胃角是重度肠化生，进展是比较快的，这是因为慢性活动性炎症持续存在，没有很好治疗有关。

你2019年3月、12月两次胃镜活检胃角都有轻度异增生，病变较肠化生更严重，这是重要胃癌前病变，虽然是轻度离胃癌还比较远，但如果局部病灶明显、边界清楚，实际上有可能比活检轻度异型增生会更加严重。可惜你发来的胃镜图片没有胃角病变的局部照片，我不能看到病变具体情形，只能建议你密切胃镜随访，半年复查一次胃镜，若局部病变明显，边界清楚，或病变进展至中度异型增生，立即行胃镜下胃粘膜剥离术，以防发生胃癌。

至于慢性胃炎病因目前尚不十分明确，目前认为与幽门螺杆菌感染、饮食、药物、环境、免疫因素等有关。

另外，长期不良饮食如吸烟、饮酒、食用过冷、过热、过于粗糙及刺激性食物、不消化食物，长此以往可导致胃粘膜炎症损伤。很多药物也可以损伤胃粘膜，尤其是非甾体类止痛药、退热药、伤药等等。

幽门螺杆菌是慢性胃炎的重要原因之一。由于幽门螺杆菌感染，引起长期慢性炎症，进一步演变为萎缩、肠化，甚至癌变。根除幽门螺杆菌后可部分逆转萎缩、肠化，但肠化生发展到中重度后就不能逆转了，但根除幽门螺杆菌仍有助于稳定病情，对防止癌变也有很大作用。

你3年前幽门螺杆菌阳性已作根除治疗，但幽门螺杆菌经口感染，根除后会再感染，尤其家庭成员没有一起根除的更容易相互传染。目前建议幽门螺杆菌根除后需每二年检查一次，以明确有无再感染。

你两次胃镜检查都有糜烂、活动性炎症，而且病情进展较快，要考虑幽门螺杆菌感染可能。虽然2019年2月胃镜检查时做幽门螺杆菌检查是阴性，但这是通过活检取胃粘膜检查的，只能反应活检局部幽门螺杆菌阴性，不能反映胃内幽门螺杆菌全貌，因为胃内幽门螺杆菌是呈局灶性分布，建议作幽门螺杆菌呼气试验检查，它可以反映胃内幽门螺杆菌感染全貌，同时14岁以上家庭成员作幽门螺杆菌呼气试验检测，阳性者也必须同时根除，以防相互传染。

做呼气试验前必须停用抗生素一个月、胃药至少一周。

治疗方面。你肠化生已到重度，难以逆转了，但经过恰当治疗仍可稳定病情。

首先根除幽门螺杆，这是最重要的治疗措施，根除幽门螺杆菌有助于稳定你的病情，减少癌变发生的几率，否则病情只会逐步加重！

其次护胃减轻胃粘膜炎症并抗氧化治疗以减少胃癌发生。必须改变不良饮食习惯、戒烟戒酒，以减少对胃粘膜损伤。

建 议

1. 做幽门螺杆菌呼气试验，14岁以上家庭成员一起做，阳性者都必须根除。

复查胃镜检查！你距上次胃镜检查已8个月，需复查胃镜观察病变情况。若胃角局部病变明显、边界清楚，病理活检仍轻度以上异型增生，建议做胃粘膜剥离术，切除整块病变做病理检查，可以明确病变性质，也可以去除异型增生这个癌前病变；否则半年到一年一次复查胃镜检查，最好半年一次。

2. 雷贝拉唑片20mg早饭前半小时口服每日1次，瑞巴派特片1粒每日3次饭后口服，治疗2个月，以抑酸护胃减轻胃粘膜炎症。因你有胃糜烂需要抑酸治疗。

其后可改为：替普瑞酮片1粒每日3次饭后口服，3个月以上，这是胃粘膜细胞稳定剂，保护胃粘膜。

3. 叶酸片5mg每日3次饭前半小时口服，服3个月停1个月再服，连续服药几年，目前的研究这对防止癌变很有好处。

但服药之前必须胃镜检查明确排除胃癌，否则反而加速癌症进展。

4. 摩罗丹9克每日3次服9个月以上，这是得到目前指南推荐的，有助于改善萎缩和肠化生。

5. 注意平时养胃：进食松软易消化食物，三餐规律、定时定量，吃八分饱，饮食要淡口味、少辣、低盐、低糖，进温热食物、忌烫、忌冷，忌烟忌酒忌浓茶，忌刺激性大的食物、忌过分粗糙食物、忌笋，心情开朗，少压力。注意卫生，避免传染上幽门螺杆菌。尽量少用对胃有损害药物。

尤其不要吃腌制类食物、加工肉类鱼类食物。

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