有一种痛叫「蛇缠腰」......

“蛇缠腰”，学名带状疱疹，是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘一带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)经再激活引起的感染性皮肤病。带状疱疹是皮肤科常见病，除皮肤损害外，常伴有神经病理性疼痛，常出现在年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷的人群中，严重影响患者生活质量。

它的主要临床特点可以总结为：单侧分布，带状红斑，集簇水泡，剧烈疼痛。

1．病原体特点及致病机理：

VZV属于人类疱疹病毒α科，命名为人类疱疹病毒3型。它是一种DNA病毒，基因组包含70多种开放读码框，编码多种蛋白质，目前研究较多的为糖蛋白gE，是制备疫苗的主要候选抗原。

VZV可经飞沫和(或)接触传播，原发感染主要引起水痘。残余的VZV可沿感觉神经轴突逆行，或经感染的T细胞与神经元细胞的融合，转移到脊髓后根神经节或颅神经节内并潜伏，当机体抵抗力降低时，VZV特异性细胞免疫下降，潜伏的病毒被激活，大量复制，通过感觉神经轴突转移到皮肤，穿透表皮，引起带状疱疹。

2．带状疱疹发病的危险因素：

高龄、细胞免疫缺陷、遗传易感性、机械性创伤、系统性疾病(如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等)、近期精神压力大、劳累等是常见诱因，女性发生带状疱疹风险高于男性。

1．典型临床表现：

发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状即发疹。好发部位为肋间神经(占53％)、颈神经(20％)、三叉神经(15％)及腰骶部神经(11％)。患处先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，成簇状分布而不融合，继而迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。病程一般2～3周，老年人为3～4周。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。

神经痛为主要症状，可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现。疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴有烧灼感，多为阵发性，也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。

2．特殊临床类型：

①眼带状疱疹：多见于老年人，表现单侧眼睑肿胀，结膜充血，疼痛常较为剧烈，常伴同侧头部疼痛，可累及角膜形成溃疡性角膜炎；

②耳带状疱疹：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道疱疹及外耳道疼痛。膝状神经节受累同时侵犯面神经时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay—Hunt综合征；

③顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹而不发生水疱；

④无疹性带状疱疹：仅有皮区疼痛而无皮疹；

⑤侵犯中枢神经系统大脑实质和脑膜时，发生病毒性脑炎和脑膜炎；

⑥侵犯内脏神经纤维时，引起急性胃肠炎、膀胱炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等；

⑦播散性带状疱疹：恶性肿瘤或年老体弱患者，病毒经血液播散导致广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，可致死亡；

⑧其他：尚有大疱性、出血性、坏疽性等表现的带状疱疹。

规范性抗病毒治疗

对于符合以下任一情况的带状疱疹患者，强烈建议使用抗病毒药物，即：

（1）年龄>50岁；

（2）出现中重度带状疱疹相关的疼痛；

（3）带状疱疹的皮疹分布广泛者；

（4）皮疹中发生出血或坏死性病变；

（5）免疫状态低下者；

（6）本身具有易感染性皮肤病 (如特应性皮炎 )；

（7）长期使用水杨酸制剂或糖皮质激素治疗的儿童和年轻人。

通常大多数情况下，对于带状疱疹的治疗采用口服药物即可，而无需静脉用药（除非有并发症如急性视网膜坏死发生）。

目前批准使用的口服抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、膦甲酸钠、溴夫定等。口服阿昔洛韦曾经是治疗带状疱疹的主要方法，但其生物利用度较低，导致需要每日频繁给药（每次800mg，一日5次），一定程度上降低了患者的依从性。

当带状疱疹患者合并肾脏功能不全时，这时候首选的抗病毒药物是溴夫定，该药安全性高，不良反应发生率和同类药物相当。研究也表明，与阿昔洛韦相比，服用溴夫定治疗带状疱疹可以降低后遗神经痛的发生率（约25%），并且溴夫定对VZV的抑制作用强于阿昔洛韦300倍和喷昔洛韦1000倍，能明显缩短带状疱疹的病程。但需要注意的是，溴夫定不能与5-氟尿嘧啶(或类似的抗癌药物如卡培他滨、氟脲苷、替加氟)同时服用，且同时服用此类药物的间隔至少大于4周。在一些公开试验中证实了溴夫定的安全性和临床疗效。溴夫定为嘧啶核苷衍生，其抗病毒活性取决于病毒胸苷激酶介导的磷酸化作用。

溴夫定在肠道吸收也是非常有效的。每天仅一次单剂量足以达到血浆中的治疗药物水平。每天口服一片，连续服用7天即可。溴夫定因其作为口服药物的良好功效更利于儿童使用。同时，需要更多数据来确定最佳治疗方案。但由于目前其价格相对比较高昂的原因，患者往往在选择药物的时候也会作为一个重要的参考依据。

系统使用糖皮质激素治疗

在带状疱疹的治疗中是否系统使用糖皮质激素，多年来一直存在争议。糖皮质激素治疗带状疱疹的有利因素：通常认为糖皮质激素治疗可减轻炎症，减轻渗出和水肿，抑制炎症因子产生，抑制毛细血管和成纤维细胞增生，减轻瘢痕和粘连，降低神经元损伤，缓解疼痛，对预后有利。此外，糖皮质激素具有镇痛作用。

糖皮质激素治疗带状疱疹的弊端：带状疱疹患者存在细胞免疫功能低下，而糖皮质激素的免疫抑制作用有可能造成病毒扩散，加重感染，对预后不利。一些重症带状疱疹患者合并高血压、糖尿病，使用糖皮质激素会加重原有基础病的病情，但目前尚缺乏循证医学证据。需要注意的是，糖皮质激素必须在系统抗病毒治疗的基础上应用。

带状疱疹期的镇痛治疗

对于轻中度疼痛，考虑处方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等(该类药物具体用法请参照表2)。

带状疱疹期间重度急性疼痛是发生PHN的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN发生。研究显示，早期使用普瑞巴林可显著降低带状疱疹期疼痛评分，尤其在疱疹发生7 d内使用能显著降低PHN发生率。

老年带状疱疹患者的疼痛更常见且为重度，严重影响生活各方面，如发生焦虑、睡眠障碍、无法正常工作或生活。研究显示，普瑞巴林联合羟考酮不仅能进一步降低PHN发生率，还可改善患者日常活动与睡眠，提高生活质量。

目前临床上红光，微波治疗也是非常重要的辅助手段，肉毒素注射治疗目前也尚在研究当中。

特殊人群带状疱疹的治疗

对于特殊人群的治疗，2016欧洲指南更注重相应部位的专科管理，比如耳、眼部位需要专科医生密切监测。对于儿童、妇女、肾功能障碍者需谨慎用药及密切关注。眼部带状疱疹应足量、早期进行抗病毒治疗，减少急性视网膜坏死等并发症；对耳部带状疱疹患者，其治疗方案应与耳鼻喉科医生联合决定，有研究认为联合应用抗病毒药物与糖皮质激素疗效较好；对妊娠期带状疱疹患者在缺乏并发症风险的情况下，不建议使用抗病毒药物。

带状疱疹是一种自限性疾病，对于带状疱疹的治疗，目前临床治疗的总体原则是早期口服抗病毒药物（72h以内），这样可以大大降低其并发症后遗神经痛的发生，中医中药也是目前一个重要的治疗手段。最终药物的选择需要结合患者的自身情况采用正确的剂量和疗程，以达到最佳的治疗效果。