基于 DRG 实施背景下的科室运营管理

自2018年金华市开始实施DRG点数实际付费改革以来，已历时2年多。蓦然回首，期间承载了太多的辛酸，先试先行，没有经验可借鉴，只能“摸着石头过河”。虽然2019年医保住院病例的次均费用、平均住院日、超支病组均明显下降，CMI稳步提升，各项指标均良性发展，但年终还是因为当地基金缺口原因要分担超支，对于目前财政投入有限、基本靠自收自支的县级公立医院来说还是负担过重。今后如何更精准的控费，减少超支、增加结余，同时又提升医疗质量需要细细的思量、谨慎的决策。

官方数据显示：2018年，国家医保基金的支出增长率达到55%，2019年增长到57%，收和支出现逆转。2020年，全国60岁及以上老年人共2.66亿，预计2025年将达到3.23亿，随着人口老龄化的加剧，慢性病患者显著增多，必将引起医疗费用的迅速增长，同时随着参保的全民覆盖，群众的医疗需求得以释放，基金平衡风险突显。医保基金不能穿底是底线，国家急需建立平衡机制以确保基金可持续运行，所以DRG被赋予历史重任。总额预算下的DRG支付改革是未来医保的必然发展方向，彻底颠覆了之前的医疗业务增收、创收理念，如果医院不进行费用管控将承担巨额超支，如美国在1987年实施DRG后就倒闭了454家医院。所以，在基金收紧、医院竞争日趋激烈的现阶段，县级公立医疗机构该如何应对这场改革的“疾风骤雨”呢？

其实DRG 最早是作为提升医疗质量的管理工具在七十年代的美国得到应用。通过将不同病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则分组并动态调整支付标准打包付费，倒逼医疗机构降低不合理费用，目的就是用最少的钱把病看好。总额预算保证了基金不会穿底，但是医疗机构要承担超支风险。医院要在保证医疗质量的前提下尽可能减少成本才不会亏损，同时通过提高工作效率才能争取更多结余。所以，DRG不仅是控费，还有助于医院质量和效率的提升，DRG和医院应是利益的共同体。

DRG对于医院而言，就好比穿新鞋走新路，起初难免会硌脚，所以要转变管理观念，紧扣DRG关键指标，主动作为方能有所为。首先要做好风险管控，控制低风险、中低风险死亡率，保证医疗安全；其次通过提升服务能力增加病组数，提高工作效率加快床位周转增加服务总量，收治更多的危急重症患者来获得更多点数；最关键是要规范临床诊疗行为，在内部精细化管理上多下功夫，减少不必要的治疗来管控成本。在这过程中，行政管理的凝聚力和临床科室的执行力将决定改革的成敗，科室更是关键所在。所以，提高科室的运营管理能力将是医院医保办未来的重要工作。

医院医保管理工作应从院级和科级两个层面来协同推进。院级层面，首先要发挥绩效考核的指挥棒作用，调动全员的参与积极性，人人参与，人人有责，并做好过紧日子的思想准备。其次要规范医院的医保管理。需要成立一支由质控、医疗、医保、财务、药剂、采购、设备等各部门组成的DRG管理小组，通过完善制度建设，对运行指标定期分析和持续改进，严控药品、耗材用量来优化收入结构，同时预防推诿重患、低码高编、分解住院等趋利行为。

科室层面，需要设置医保联络员岗位，从病历首页质控、规范诊疗等方面开展工作，推进科室精细化管理。比如A病区，与2018年比较，2020年的CMI、病例数、病组数、例均结余均在增长且优于2019年，说明科室良性发展，且病组难度系数和覆盖广度提升，还略有结余，是个盈利科室。再从病组层面进行分析发现，科室例均结余64元，比全院平均值高8元，说明该科室费用管控比其他科室更好。但同时也发现有伴随病或并发症的颅内出血、颅内损伤病组和创伤病组超支明显。这几个病组的例均超支比全院平均值高141元，294份病例占了全院相同病组的80.11%。所以，这些病组是该科室的主要问题病组，并且因为病例数居多，应列入院级重点管控。最后从该科室的病组费用分析却发现，2019年的次均费用虽下降，但是CMI标化均费却增长了90元，说明19年的CMI值偏低或费用偏高。在2020年，科室通过调整病例结构和严格控费后，次均费用和CMI标化均费均下降，例均结余达到637元，扭亏为盈。但例均西药费和耗材费却异常增长，结构变异，平均住院日也增了0.15天。接下来又该怎么做呢？

曾有研究表明，70％的诊疗可以标准化，临床路径对于大多数疾病都是适用的，能有效控制成本。所以，该科室要结合自身实际情况抓紧建设科内标准化处置流程，本着“成熟一个、开放一个”的原则大力推广临床路径，标化诊疗行为，最终实现结构优化和费用可控目标。以动脉瘤破裂出血疾病为例，科室在2020年开展了动脉瘤夹闭新技术，一般使用单价2600元的动脉瘤夹3个左右，耗材仅7800元，比原先栓塞术使用的颅内血管支架便宜1.1万元，仅耗材这一项就降低费用6.4万元，达到合理降费、优化结构目的。

实践证明，通过缩短平均住院日也是非常有效的办法。以手术组为例，通过优化院内诊疗流程缩短术前等待时间，手术后通过分级诊疗及时下转到医共体成员单位以缩短康复时间，再结合手术中耗材、药品等成本管控发挥合力效应来实现提质增效。

所以，DRG支付方式改革通过对费用结构的合理调整，降低医疗成本，让患者少花冤枉钱，同时增强科室成本管控和精细化管理意识，发挥价值引领作用，科室借助DGR由规模扩张转向内涵建设，乘着医改的春风定会走上高速发展之路。