易览天下 | “十三五”综合医改经验分享

11月17日，“巡礼十三五·迈向全民健康这五年”系列新闻发布会深化医改场在京召开。会上介绍了“十三五”综合医改试点省份医改典型经验，并具体介绍了上海、江苏、浙江的经验做法。

2015年和2016年国务院医改领导小组分两批确定了11个综合医改试点省份，形成了一大批亮点经验做法，主要体现在五个方面：

• 一是组织领导进一步强化，各试点省份进一步加大党委、政府对试点工作的组织领导和协调推进力度，将党的领导、党的建设贯穿于改革试点全过程，坚持高位推动医改。

• 二是以人民健康为中心的理念进一步强化。各试点省份始终从人民利益出发谋划改革思路、找出改革的最大公约数和最佳平衡点，推动健康中国15个专项行动全面实施。新冠肺炎疫情发生后，各试点省份迅速开展疫情应对处置各项工作，统筹做好常态化疫情防控和深化医改工作。

• 三是区域联动进一步强化。各试点省份将局部试点探索的经验做法及时规范完善，形成面上推广的政策措施。

• 四是系统集成进一步强化。各试点省份注重抓统筹协调，持续深化“三医联动”改革，推进实现改革的政策集成、效果集成和目标集成。

• 五是信息化支撑进一步强化。各试点省份充分利用信息技术助推改革，使“互联网+”成为改革发展的最大增量。

上海

实施“5550”综合医改方案（即《上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案（2016—2020年）》）和99条具体举措，探索构建了“制度+科技”的医改模式和卫生健康治理体系，交出了创新、务实的“成绩单”，在资源均衡布局、医保制度保障、持续发展能力和人民健康绩效方面取得新突破：

覆盖城乡、公平可及的基本医疗卫生制度建立健全，医防融合、防治结合，实现医疗机构“纵向到底、横向到边”，市民15分钟内都可以到达最近的医疗点，120急救平均反应时间缩短到12分钟以内。

覆盖全民的基本医疗保障制度进一步完善，医疗保障能力不断增强；全面取消药品、耗材加成，分步有序调整医疗服务价格，个人卫生支出占卫生总费用的比例降到20%左右。

亚洲医学中心城市建设取得实效。

财政卫生投入力度加大。

全市三大健康指标连续十年处于世界发达国家或地区水平，群众健康福祉持续改善，2019年全市户籍人口期望寿命83.66岁，孕产妇死亡率3.51/10万，婴儿死亡率3.06‰。

具体而言，主要有三个方面：

一是公共卫生应急管理体制机制进一步完善，重大突发公共卫生事件应急处置能力不断提升。率先出台实施完善重大疫情防控体制机制的“公卫20条”，加快互联网+医疗助力疫情防控。修订本市公共卫生事件应急条例，启动市疾控中心异地扩建等项目；建立上海市重大传染病和生物安全研究院，推进生物医药临床研究建设“上海方案”。

二是以健康上海建设为导向，探索构建分级诊疗服务体系，提升整合型医疗卫生服务能力。我们组建了“瑞金—卢湾”等55个区域医联体，探索通过优质资源扩容，带动布局建立东南西北中均衡布局的儿科、妇产、中医、康复、肿瘤等网格化专科医联体；区域性医疗中心建设加快，打造了一批“老百姓家门口的好医院”；目前，全市居民“1+1+1”签约800万人，签约率超过35%，签约居民年内门诊就诊71%在签约医疗机构组合内。探索构建了基于大数据的公立医院监管评价机制；发布互联网医院、医疗和医保管理办法，大力发展互联网+医疗，开展“互联网+护理”试点，最大程度便民利民。2020年6月以来，医疗付费、出生、医疗费报销三个“一件事”“一网通办”、“一网统管”改革先后顺利上线，革命性再造业务流程，“一件事一次办”，打造 “信用就医”上海模式，全面提升群众办事的便捷度和满意率。

8月25日全市417家公立医疗机构全部覆盖医疗付费“一件事”“一网通办”。基于国家“医保电子凭证”实名认证，覆盖全人群，首创了儿童医保电子凭证。依托“随申办”APP统一基础平台，作为医疗付费“一件事”的总入口，实现全市公立医疗机构“脱卡信用付费、诊间移动付费、窗口托底付费”的付费方式全覆盖，实现线上预约挂号、线上复诊开方和在线付费等全流程打通，拓展了“互联网+医疗健康”应用。

目前，上海已经成立39家互联网医院，“十四五”期间将进一步拓展。利用5G、大数据、物联网、云计算等新技术，更好地把优质医疗资源覆盖到各个场景，进一步拓展电子病历，推广远程治疗医疗服务。

三是医疗、医保、医药联合发力，致力于减轻群众看病就医费用负担。渐进式在全市公立医疗机构取消药品加成；实施医耗联动改革，2019年12月起全面取消公立医疗机构医用耗材加成，严控高值医用耗材不合理使用。全市全部38家市级医疗机构以及16个区已完成互联互通互认应用的全覆盖，我们设立了44个检查检验项目，实现了互联互通互认，减少了病人重复检查、重复检验，降低了群众的就医负担和医保费用。市级医院经临床医生确认互认达71.62万人次，总体互认率90.79%。同时，积极推进药品集中带量采购，药品费用大幅降低；鼓励和推进公立医疗机构以医联体、单体形式，探索开展药品集中议价采购，引导公立医疗机构从重收支向降成本转变。全面推进长护险试点，试点个人账户结余资金购买商业保险，医疗保障的公平性与可及性、保障能力和水平稳步提高；深化医保支付方式改革，推动建立管用高效的医保支付机制。率先启动长三角异地就医门诊费用直接结算试点并实现“一卡通”。

此外，上海还积极推进“三大任务、一大平台”国家战略。扎实开展对口扶贫攻坚，发挥龙头作用积极推进长三角高质量一体化建设。加强卫生应急领域深度合作，打造“抗疫长三角”。在健康扶贫方面，上海市35家三级医院支援云南、西藏等地35家贫困县县医院的能力建设成效明显，滇藏两地贫困县县医院服务能力整体提升。

江苏

江苏省聚焦医改五大领域，加强顶层设计，强化“三医”联动，补短板、强弱项、建体系，努力在重点领域和关键环节取得突破。2019年，全省人均期望寿命达78.27岁，孕产妇死亡率、婴儿死亡率分别控制在7.78/10万和2.52‰，居民健康主要指标位居前列。

一、分级诊疗制度加快构建。全省建有医联体511个，24个国家紧密型县域医共体试点县（市、区）实体化运行，逐步实现医联体内部人、财、物、技术、信息、服务、管理一体化。全面提升基层服务能力，开展“大基层服务体系”改革试点（即二级以下的所有医疗卫生机构都属于基层，这就是大基层，包括公办、民办的，都要承担网底的责任，一视同仁），加强农村区域性医疗卫生中心建设，率先开展社区医院建设、已建成社区医院133家。出台27条支持卫生人才强基措施，系统解决基层卫生人才问题，近5年新增基层人才6.89万人。明确在基层医疗卫生机构实行公益一类财政保障、公益二类绩效管理，充分调动医务人员的积极性。在紧密型医共体内部推行基层卫生人才“县管乡用”制度。目前，基层卫生人员年人均工资性收入达到10万元，其中基层卫生骨干人才达15.8万元。全省居民两周患病首选基层医疗机构就诊比例达69.5％，县域就诊率达93.1％。

二、现代医院管理制度不断完善。主要围绕外部治理体系和内部管理制度，不断激发公立医院活力。各地积极推进现代医院管理制度建设，各地公立医院管理委员会进入实质性运作，集中履行政府办医职责。在4家医院被确定为国家建立健全现代医院管理制度试点单位的基础上，省里遴选38家医院开展省级试点，上周我们召开了推进会。42家试点医院均出台医院章程、内部议事决策制度、党委会院长办公会议事规则，全面落实党委领导下院长负责制。年底前省内所有公立医院将全部完成章程制定工作。加快建立符合行业特点的人事薪酬制度，将公立医院绩效工资调控水平提高到190%，此外增加10%—15%绩效工资总量，用于医务人员值班等正常工作时间之外的劳动报酬。全省实行编制备案管理的公立医院达166家，备案管理83897人。

三、医疗卫生服务能力显著增强。免费提供均等化的12大类45项基本公共卫生服务，重大疾病防控水平进一步提升，全省甲乙类法定报告传染病发病率稳控在120/10万左右，为全国最低水平。医疗服务能力进一步增强，每千人执业（助理）医师数、注册护士数、医疗卫生机构床位数分别从2015年的2.37人、2.56人、5.19张，增至2019年的3.16人、3.47人、6.39张。已建成三级医院191所，国家临床重点专科建设项目55个，85.1%的县级医院达到国家县医院医疗服务能力推荐标准。在全国比较早将县医院转为三级综合医院，今年年底还有7家达到三级综合医院标准。特别是经受住了新冠肺炎疫情防控考验，在两个月内基本控制省内疫情。

四、综合保障支撑能力进一步强化。建立健全药品、医用耗材集中采购、供应保障等一系列政策，国家基本药物制度进一步巩固完善。创新综合监管机制，构建网格化管理模式，率先推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等三项制度，实现卫生监督执法全程可追溯、执法数据动态存储、执法结果实时公开、执法程序正当和内容合法。建成全省医疗服务综合监管、药品耗材集中采购监管、省预防接种综合服务管理、省医疗卫生信用管理系统等信息系统，特别是医疗服务综合监管系统能够实时监控所有三级医院的实施运行状况。建设互联网医院84家。依托县级以上医院，建立区域性远程会诊、远程影像诊断、远程心电诊断等中心，覆盖92%的基层医疗卫生机构。

浙江

坚持以人民健康为中心，以健康浙江为统领，数字化赋能为引擎，坚持“三医联动”、“最多跑一次”改革，推进县域医共体、“医学高峰”建设，凝心聚力，形成了“1+5”医改攻坚战，取得积极成效。

第一、以全力维护群众生命安全和身体健康为根本，交出疫情防控和助力复工复产的高分答卷。围绕打赢新冠疫情省内、湖北、援外“三大战役”，紧扣疫情防控、复工复产、科研攻关和体系建设等重点环节，率先启动一级响应，创新实施“一图一码一指数”精密智控机制，推动落实患者、专家、资源、救治“四个集中”管理，出台防控救治能力建设三年方案，实现疫情防控和经济社会发展“两手硬、两战赢”。

第二、以高水平建设健康浙江为目标，推动健康中国战略在浙江全面落地生根。聚焦政策、工作、指标、评价“四大体系”，2015年将“健康浙江”纳入“十三五”规划，2016年出台行动纲要，2018、2019全面实施考核评价，纳入市、县党政领导班子和领导干部任期目标责任制考核，全省人均预期寿命等主要健康指标位列各省区前列，国家卫生城市（县城）全覆盖。

第三、以全省域推进医共体改革为抓手，构建优质高效的整合型医疗卫生服务新体系。高规格召开医共体现场推进会，密集出台“1+x”政策体系，紧扣“一体两层级、三医四机制、五中心六统一”框架，强力推动扁平化管理和垂直化运行，县乡医疗卫生机构“一家人”“一本账”“一盘棋”格局加快形成，县域就诊率提高4.3个百分点（2016年84%，2019年88.3%），基层就诊率提高2.2个百分点（2016年50.5%，2019年52.7%）。

第四、以公益性、积极性和可持续性为导向，持续深化“三医联动”改革。省委省政府主要领导亲自协调，医疗、医保、医药等部门分工协作，扎实推进“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”五环联动改革，个人卫生支出占卫生总费用的比重下降2.9个百分点，从2016年29.5%下降到2019年26.6%，公立医院医疗费用年均增幅均在10%以内，费用结构进一步优化，医疗服务收入占比增加3.4个百分点。

第五、以数字化转型赋能为支撑，提高群众看病就医满意度。抓住“互联网+医疗健康”示范省建设和政府数字化转型契机，大力推进医院内部和部门间业务协同、数据共享和流程再造。2018、2019连续两年推出“看病少排队”等20项改革举措，2020年持续优化就医环境，推出15项便民惠民举措。群众获得感明显提升，城市医院门诊和病区智慧结算率分别达79%、71%，高峰时段平均排队时间缩短到2.7分钟，平均住院日从8.6天下降到6.9天，“出生一件事”让十万多个新生儿家庭实现出生证、户口本、医保卡、社保卡“一次不用跑”。

第六、以聚力深化委省共建、院省合作为平台，打造生命健康科创高地。高标准高质量实施委省共建8个国家区域医疗中心，新增3个国家临床医学研究中心，推进中科院肿瘤与基础医学研究所建设，上述项目全部纳入省财政集中财力办大事保障范围，推动中国（浙江）卫生健康科技研发转化平台实质化运行，加快打造一流医院、一流团队、一流平台，城市三级医院功能定位进一步明确，三四类疑难重大手术占比提高16.9个百分点，首次三级公立医院绩效考核列全国第三，排名最靠前的12家“A++”综合医院中，浙江省占3家。

浙江省接下来还将继续打造医学高峰，助推区域分开。全面推进70个县市区161个县域医共体的建设，助推城乡分开。落实基层首诊和双向转诊助推上下分开。优化资源布局，助推急慢分开。从而实现优质资源扩容和区域均衡。

来源：大健康派