【衡道丨笔记】骨肿瘤病理学体系化课程学习笔记（一）

基础原则

基础知识

长骨：股骨，胫骨，腓骨，肱骨，桡骨，尺骨

短骨：掌骨，指骨，跖骨，趾骨

不规则骨：面骨，椎骨，腕骨，跗骨，

扁骨：颅骨，肩胛骨，盆骨

• 骨骺

• 干骺端

• 骨干

• 骨髓腔

• 骨皮质

• 骨膜

• 骨旁

• 骨外

膜内成骨

软骨内成骨

• 性别

• 年龄

• 病变部位

• 症状和体征

• 实验室检查

（点击图片查看大图）

X线、CT、MRT、同位素扫描。

影像学重点关注的10点：

1. 部位（长骨、短骨、扁骨、不规则骨，如果是长骨，病变在骨骺、干骺端、骨干？），

2. 单骨（单发，多发）和多骨；

3. 范围和长度（良性肿瘤体积相对小，长：宽<1.5：1）；

4. 骨破坏类型：地图样（病变与肿瘤界限清，提示良性），虫噬样（分界不十分清晰，尚可辨认，提示低度恶性），渗透样（无界，提示恶性）；

5. 边缘（边界是否清楚，边缘是否有新骨形成）；

6. 骨密度（成骨性肿瘤密度增高，纤维、血管源性肿瘤，密度降低，软骨源性肿瘤，点状、环状钙化阴影）；

7. 小梁形成（常提示良性肿瘤）；

8. 骨皮质（膨胀、变薄、变厚、腐蚀、穿透）；

9. 骨膜反应（日光放射状、洋葱皮样、Codman三角提示恶性；均匀一致的增厚提示良性）；

10. 软组织块影（恶性—肿瘤侵犯软组织影，良性—周围软组织水肿影，参考密度变化区别）。

提示恶性：病变范围广，长度明显大于宽度，骨皮质虫噬状或渗透性破坏，边缘不规则，出现骨皮质的腐蚀、穿透，出现明显骨膜反应和软组织肿块。

影像学模式图：

I型，地图样改变：IA，界清有硬化带；IB，界清无硬化带；IC，周边模糊；

II型，虫噬样改变；

III型，渗透性改变。

重点识别图像：

葱皮样改变

日光放射（垂直骨膜）

Codman三角

概念1：

• 骨样组织（osteoid）：骨母细胞分泌的细胞外骨基质，均匀嗜伊红，无结构，无钙化。

• 编织骨（woven bone）：不成熟骨，胶原纤维杂排列紊乱，编织状。生理状态下只有颅骨的颅缝，牙床极少量存在。

• 板层骨（lamellar bone）：经过重塑改建后形成，正常成人体内几乎均为板层骨。

点睛：骨发育成熟以后皮质骨为密致骨，髓质为松质骨，但不论密致骨还是松质骨均为板层骨。在发育成熟的正常成人，编织骨仅见颅缝、牙 床、骨迷路和肌腱附着处，除此之外，应考虑1.反应性，2.修复性，3.肿瘤性改变。

概念2：

• 宿主骨（host bone）：机体原有的板层骨，包括成熟的骨松质和骨密质。

• 新生骨（newly formed bone）：各种原因引起的新骨形成，包括不成熟的骨样组织、编织骨，部分后期成熟为板层骨。包括肿瘤性新生骨（neoplastic），反应性新生骨（reactive）。

• 死骨（necrotic bone）：坏死的宿主骨，造成坏死原因包括缺血性；炎症性；肿瘤性。

反应性和肿瘤性新生骨的鉴别

举例

• 提示良性线索：

  非浸润性生长；

  反应性新骨形成；

  骨小梁紊乱但表面有完整骨母细胞围绕，间质富含血管，有破骨样细胞（骨母细胞瘤）。

• 提示恶性线索：

  浸润性生长；

  异型细胞直接成骨。

点睛：骨肉瘤中新生骨由肉瘤细胞直接形成，呈不规则网格状；软骨肉瘤中新生骨由软骨钙化和骨化而成，呈团块状。

真相：Codman三角和日光放射现象是肿瘤组织吗？NO！是新生反应性骨，顶起骨膜形成。

点睛：骨肉瘤中除肿瘤性骨外，还可见到骨膜内反应性新生骨形成。

陷阱

• 转移性肿瘤可以有新骨形成；

• 纤维结构不良，骨小梁不规则，弯弯曲曲，表面不见骨母细胞；

• 髓内高分化骨肉瘤，细胞异型性小，骨小梁表面没有完整骨母细胞覆盖；

• 骨旁骨肉瘤，骨样组织分化好，表面没有骨母细胞围绕，小梁间间质细胞有异型性；

• 骨的纤维结构不良中骨小梁表面可无明显骨母细胞；

• 低度恶性中央型骨肉瘤和骨旁骨肉瘤中的肿瘤性新生骨可较规则；

• 硬化性骨肉瘤中肉瘤细胞可无明显异型性。

骨样组织和胶原的鉴别