在遭遇困难气道的时候，专家以及同仁总是建议清醒气管插管。然而，面对为数不多的超高难度困难气道，往往十分担心、不敢轻易去尝试。
本期，我们从《围术期麻醉相关生命质量调控策略》一书中找出相关内容分享给大家，以科学全面的认识该项技术：
1.估计在全身麻醉诱导期间有误吸胃内容物危险者，如消化道梗阻，幽门梗阻、肠梗阻、饱食或急诊创伤、临产妇等。2.气道不全梗阻，如痰多、咯血、颈部肿块压迫气管等。3.患者的咽、喉、颈或纵隔存在病理情况，估计在全麻诱导或面罩通气时会发生困难者。5.下颌骨或面颊部外伤、缺损、炎症、瘢痕、肿瘤等。6.启口障碍、颞颌关节强直、上门齿突出、门齿松动残缺、头颈部烧伤或手术瘢痕挛缩等。7.上呼吸道先天性畸形，如小下颌或退缩畸形、喉结过高前突等。8.颈项粗短、颈后仰困难、颈部强直者如颈椎骨折、颈椎畸形、颈椎病理性融合、颈背部脂肪过厚以及极度肥胖等。9.老年、虚弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的患者。
小儿、新生儿例外；清醒紧张或神志不清、估计无能力合作的患者；局麻药过敏的患者；频发支气管哮喘的患者。下面，我们系统介绍一下清醒气管插管技术的具体实施要领：1.患者的准备对患者必须做好适当的解释，重点说明配合的事项，如放松全身肌肉，特别是颈、肩、背部肌肉，不使劲，不乱动；保持深慢呼吸，不屏气，不恶心等，尽量争取患者全面合作。2.表面麻醉清醒插管前要求对上呼吸道必须有完善的黏膜表面麻醉。常用的方法有：喷雾和棉片贴敷局麻药、喉镜直视下喷雾咽喉腔黏膜、气管内注入局麻药、经环甲膜穿剌气管注射局麻药等。喷雾表面麻醉的先后程序依次是：口咽腔、舌根、会厌、梨状窝、声门、喉及气管内。如果采用经鼻清醒插管，还要求有良好的全鼻表面麻醉。（1）咽喉黏膜表面麻醉：用1%丁卡因或2%~4%利多卡因，循序分3次喷雾：①先喷舌背后半部及软腭；②隔1 ~ 2min后，嘱患者张口，同时发“啊”长声，做咽壁及喉部喷雾；③隔1~2min后，用喉镜片当作压舌板轻轻提起舌根，将喷雾器等对准喉头，在患者深吸气时做喷雾。3次喷雾所用的1%丁卡因或2%~4%利多卡因总量一般以2 ~ 3ml为限。（2）气道黏膜表面麻醉：①经环甲膜穿刺注药法：在咽喉表麻完成后，患者取头后仰位，在甲状软骨与环状软骨之间（环甲膜）定好穿刺点，用盛有1%丁卡因（或2%利多卡因）2ml、带23号注射针头的注射器，做垂直刺过环甲膜进入气管。经抽吸有气证实针尖位置正确后，嘱患者深呼吸，在呼气末、吸气始之际做快速注入麻药。此时患者往往呛咳，为避免刺伤气管黏膜，需迅速退针。经环甲膜穿刺，有可能刺伤声门下组织或声带，故有人主张将穿刺点下移至环状软骨与第2气管环之间的间隙。本法的表麻效果确实可靠，适用于张口困难的患者，但易激惹患者剧咳和支气管痉挛。为避免此类痛苦，可采用下法经声门注药法：在咽喉表麻完成后，用喉镜显露声门，右手持盛有1%丁卡因（或2%利多卡因）2ml的喉麻管，在直视下将导管前端插至气管上端，然后边旋转注射器，边缓慢注入麻药。注毕后嘱患者咳嗽数次，即可获得气管上段、声门下及会厌喉面的黏膜麻醉。本法可显著减轻患者的痛苦。（3）鼻腔黏膜表面麻醉：用于经鼻清醒插管，最好用4%~5%可卡因，因兼有局部血管收缩作用，先用1ml滴鼻，再用可卡因棉片填塞鼻后腔。也可用0.5%~ 1%丁卡因麻黄碱混合液，按上法施行表麻。亦可将表麻药作鼻腔直接喷雾。3.喉上神经阻滞：喉上神经阻滞常用来抑制清醒气管插管时的舌咽部刺激反应，能够有效地抑制放置喉镜时对舌根和喉部结构的刺激。具体实施办法包括：（1）解剖标志定位法：准备1%利多卡因局麻药，左手示指向侧方和后方推压颈总动脉，用右手持穿刺针沿舌骨角刺入，对准甲状舌骨韧带的中点从前向尾推进，当进针至甲状舌骨韧带时可感觉轻微的抵抗感，此时进针深度为1 ~ 2cm，当回抽无血及空气时，注入局麻药每侧5ml。（2）超声定位法：患者平卧位，头稍后仰，超声探头横向置于颈部中央，在甲状软骨和下颌骨之间移动以显示舌骨超声图像上表现为呈拱形的强回声结构，平行向外侧、尾侧移动超声探头。可显示呈高回声的甲状舌骨膜（甲舌膜）。在甲舌膜可观察到呈回声的喉上动脉，喉上神经内支则位于喉上动脉的内侧。通过超声引导下平面内技术注入2%利多卡因2ml，以相同方法阻滞对侧喉上神经内支。通过体表解剖定位进行喉上神经阻滞的方法，存在定位不准确、起效慢等缺点。近年来，超声引导下神经阻滞的应用越来越广泛，其起效快、用药少、效果完善、并发症少等优点弥补了传统方法的不足。国外已有应用超声引导下喉上神经阻滞行清醒插管的病例报道，国内也有学者报道在超声引导下行双侧喉上神经内支阻滞的患者，在气管插管过程中呛咳发生率和血流动力学波动均显著低于解剖标志定位组患者。4.清醒镇静：使用适当的麻醉前用药，如右美托咪定、咪达唑仑、阿片类镇痛药以及阿托品，可使患者镇静、咽喉反射减弱和分泌物减少，以利于施行清醒插管。右美托咪定可激活蓝斑核突触后膜α肾上腺素能受体，并通过激活内源性促进睡眠途径诱导镇静，产生合作镇静和自然睡眠，并具可唤醒性，且达到这种镇静、镇痛时并不引起气道梗阻和呼吸抑制，可作为清醒气管插管的核心用药，也可作辅助用药。靶控输注右美托咪定8 ng/ml（为静脉剂量的5~ 10倍），仍能维持呼吸驱动力。输注右美托咪定0.6微克/kg负荷剂量，继以小剂量0.2微克/（kg·h）产生良好的镇静和遗忘效应。与咪达唑仑比较，右美托咪定慢诱导的镇静效果好、可唤醒配合、气管插管条件较满意、患者舒适度佳、气管插管反应轻微，即使轻度呼吸抑制也可通过简单的唤醒患者并吸氧等处理措施即可改善，无二氧化碳潴留，安全性高。据报道，右美托咪定和瑞芬太尼都可应用于清醒插管期间镇静，但瑞芬太尼更容易引起呼吸抑制。与瑞芬太尼比较，右美托咪定联合表面麻醉用于清醒气管插管时呼吸抑制和气管插管不良记忆的发生率降低，更具有优势。舒芬太尼可有效抑制气管插管诱发的应激反应，有助于维持血流动力学稳定。舒芬太尼血浆靶浓度为0.4ng/ml时镇静适度，可提供较好的气管插管条件。
接下来，我们再具体介绍几种常用的清醒气管内插管方案：直接喉镜的最好体位是“嗅物位”，即头部仰伸，头以寰枕关节为轴后仰。体位对于肥胖患者更为重要，应常规使用轻度头高足低斜坡位，垫高上半身（20°~ 25°），外耳道与胸骨切迹在一条水平线上。通过吸入适当流量的纯氧来增加患者体内的氧储备。对于大部分患者，新鲜气体流量（氧气）应超过静息分钟通气量（约5L/min），以正常潮气量吸入纯氧3min或每分钟8次的深呼吸即可达到预充氧合的效果。对于危重和困难气道患者，推荐持续使用高流量温湿化鼻导管给氧来改善预充氧合的效果。3.经口可以选择直接喉镜、可视喉镜、纤维支气管镜引导等方式完成气管插管，具体为：（1）直接喉镜：直接喉镜用于明视下气管插管。成功的直接喉镜暴露是能使视线从上门牙看到喉部，舌体和会厌是干扰视线的解剖结构，因此如何避开舌体和会厌是直接喉镜成功的关键所在。患者充分的张口度有利于置入喉镜，从右嘴角置入喉镜将舌体向左推开的同时，注意避免将嘴唇夹在镜片与门齿之间。推进喉镜同时将其移至中线以代替被推至左侧的舌体。渐次暴露解剖结构有助于减少损伤。会厌是第一个关键解剖标志。喉镜的尖端置入会厌谷，上提喉镜以拉紧舌骨会厌韧带，间接抬起会厌。调整会厌抬高幅度，进一步加大上提喉镜力度，尽可能优化喉部视野以便置入导管。如果视野不佳，需要检查基本技术是否已经调整到最佳，以及是否需要改用其他方法进行插管。（2）可视喉镜：可视喉镜结构与直接喉镜相似，但其具有无须“嗅物位”、明显改善声门暴露分级、插管成功率更高、损伤更小等优点。在ASA气道管理特别工作小组的2013指南和英国困难气道协会的2015指南中，视频喉镜均被推荐用于困难气管插管处理。目前有关何种困难气道选用何种视频喉镜最为恰当的相关证据很少，但选择视频喉镜对预知和非预知的喉镜暴露困难患者均有益。如果视频喉镜是被用作直接喉镜气管插管失败的救援性工具，则建议选择配有极度弯曲镜片（有或无引导通道）的视频喉镜，其可通过增强“拐角视野”而获得改善视野的机会。（3）纤维支气管镜引导：纤维支气管镜引导下气管插管是解决困难气道的一项有效方法，也是无创可视气管内插管技术的金标准。纤维支气管镜可提供全面的气道检查，证实气管导管的位置，不需要三轴成一直线，插管不依赖于患者的头颈活动度和患者体位，机体应激反应小，且耐受性好。对预计气管插管困难者，不应反复试插，可以直接选用纤支镜引导下气管内插管，减少插管并发症。具体操作方法：患者清醒镇静和气道表面麻醉完成后，将选择好的气管导管及纤支镜外表涂少许液状石蜡起润滑作用，将无菌气管导管套在纤支镜上，将纤支镜自口腔插入并保持中立位推进约18cm后，调整方向寻找会厌，然后使镜头前端从会厌下方通过，再微微翘起，即可看见声门。此时调整纤支镜使之进入气管，直至隆突上4~ 6cm，再缓慢将气管导管顺着纤支镜送入气管内。利用纤支镜观察气管导管到位，充分吸尽气道内分泌物，一手固定好气管导管，另一手将纤支镜撤出，充盈气囊及固定好气管导管。当经口无法实施（如开口受限）或阻碍手术路径时，需要进行经鼻插管。有颅底骨折或手术史的患者是经鼻插管的禁忌证。经鼻气管插管必须做好鼻黏膜表面麻醉，尽可能选择较通畅的一侧鼻腔实施操作。具体为：明视经鼻气管内插管是指先将气管导管前端插入鼻前庭，通过手感盲探将导管穿过下鼻道或总鼻道，再穿出后鼻孔进入咽腔，然后左手持喉镜从口腔暴露声门，直视下将导管插入气管内。（1）盲探经鼻气管插管：盲探经鼻气管内插管完全是靠手感和听诊气流的声音进行的，并在其引导下逐渐接近声门而插入气管。导管呼吸音消失说明导管尖端进入食管、梨状隐窝或会厌谷。退管至再度听到呼吸音，调整头颈的位置，再次推进导管。在口咽部暂时充起气囊，有助于增加成功率。如果导管在喉部受阻，可将头部屈曲，通过改善导管与气管的角度使导管进入气管。（2）纤维支气管镜引导经鼻气管插管：选择合适大小的弹簧管套置入纤支镜，经选择好的一侧鼻孔置入纤支镜，轻轻地推进，进入由下鼻甲、鼻中隔和鼻侧壁组成的三角空间，继续向鼻咽部推进，空间逐渐变大，直到看见咽喉壁。继而可以看见软腭、舌根，有时可以看见悬雍垂，远处还可以看见会厌。一旦会厌进入视野，缓慢进入，直视下利用通过工作通道的硬膜外导管喷洒局麻药，可以良好地麻醉声门及声门下。通过声门进入气管，可看见气管环，继续进镜可以看见隆突，将气管导管顺着纤支镜置入气管内。注意操作要轻柔，保持纤支镜绷直，顺着纤支镜置入弹簧管的过程中如有阻力，务必配合患者呼吸同时轻微旋转导管，于吸气相置入导管，当出现剧咳时禁忌暴力插管，暂停置管同时迅速加深麻醉后继续。胸外科手术的特殊要求给气管插管带来了更大的挑战，更容易出现气道的管理困难和意外的困难气管插管。作为提供单肺通气的“金标准”，双腔支气管插管一直被应用于绝大多数胸外科手术麻醉。但对于清醒保留自主呼吸的患者，双腔支气管管径较粗，其特殊的曲度和形状在困难气道声门显露不佳的情况下增加了插管难度，并且会引起较强的应激反应，所以应首选纤维支气管镜引导下双腔支气管插管，或视频喉镜辅助纤维支气管镜引导下双腔支气管插管，或用直接喉镜或可视喉镜暴露声门后，插入弹性引导探条，再置入双腔支气管导管。还有学者报道过支气管堵塞器成功应用于张口困难需要单肺通气的患者，且支气管封堵器单肺通气的效果与双腔支气管导管相似，但支气管封堵器排气管和吸痰管较细，不建议用于湿肺的患者。双腔气管导管定位良好是实现肺隔离、保证有效通气的关键因素，纤维支气管镜是支气管内插管定位的金标准。方法如下：置入左双腔管者，先将纤支镜插入右侧管，在导管开口处可见到气管腔、隆突、右支气管开口及左支气管内已充气的套囊。然后将纤支镜插入左侧管，在导管端孔处可见到左支气管腔、左上、下肺叶支气管开口。置入右双腔管者，先将纤支镜插入左侧管，在导管开口处可见到气管腔、隆突、左支气管开口及右支气管内已充气的套囊。然后将纤支镜插入右侧管，在导管端孔处可见到右中间支气管，其前方可见右中、下肺叶支气管开口。通过导管侧孔可见到右上肺叶支气管开口。上述各部位如未能窥视清晰，提示管端有错位现象，可以在纤支镜直视下调整管端位置，直到定位满意。改变体位后和术中可再次用纤支镜检查，确保手术过程管端处在最佳位置状态。临床最常用的听诊法定位简便易行，在缺少纤维支气管镜的情况下是首选。以左侧双腔支气管导管的置入为例，确认双腔支气管导管的位置，分为三步：（1）证实导管在气管内：①气管套囊充气；②挤压呼吸囊；③听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导管在气管内。（2）证实左侧支气管插管的位置良好：①支气管套囊充气；②挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时；③钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：右侧呼吸音（+），左侧（-），表明导管位置良好；左侧（-），右侧（-），表明导管可能进入过深（右侧开口也进入左侧），应将插管退出1 ~ 2cm再行听诊。（3）证实右侧开口的位置：在证实左支气管插入位置良好后再进行。①钳夹双腔导管的右侧管；②听诊双肺呼吸音，此时左侧（+），右侧（-），表明导管的右侧开口位置良好。（4）改变体位后再重复以上检查，确诊导管位置正确后方可开始手术。除此之外还有吸痰管通畅法、呼气末CO2监测法、气道阻力和气道压监测法P-V环监测法等，麻醉医师应该掌握各种双腔支气管导管的定位方法，各种方法联合应用，会大大提高管端到位率。同时，气道峰压、P-V环、PeTCO2等在术中连续监测，能及早发现因体位变动或手术操作等导致的术中管端移位，及时调整，避免气道压升高、通气不足、低氧血症等并发症，使患者安全得到保障。参考文献及更多围术期患者生命质量调控相关麻醉技术：详见《围术期麻醉相关生命质量调控策略》
该书围绕围术期和舒适化医疗期间，如何更优化和调控患者的生命质量，从围术期患者生命质量调控相关麻醉技术、麻醉管理、麻醉变革和麻醉思考等方面进行详细阐述和分享。在临床麻醉技术的改革与提升、理论知识的丰富与传播、舒适化医疗与围术期医学理念的推广等诸多事件中不落伍、地位更突出，真正担当起平台型学科的重任。
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