癌症真可能“得寸进尺”，如何击败多原发癌？

患过一次癌的肿瘤患者，最担心、最害怕的是什么？转移复发自不必说，还可能面临着多原发癌的威胁。

多原发癌指机体同时或相继发生两个或两个以上彼此无关系的癌肿（或同一患者同时或先后发生两种或两种以上的不同性质的癌肿）。根据发生的时间不同，多原发癌分为同时性多原发癌和异时性多原发癌。是否为多原发癌，须满足以下三种特点：1）每个肿瘤均为恶性肿瘤；2）组织学不同；3）有足够证据排除转移癌。

有部分肿瘤患者接二连三患上好几个癌，究竟是何原因？

癌症患者往往具有易感体质，患多原发癌的机会较正常人明显增高，发生新癌的概率是健康人群的6~12倍。

参加此次多学科会诊的费先生，今年5月发现便血、肛周坠胀感，经肠镜、CT、磁共振等多种检查，发现了三个肿瘤——直肠癌、左肺癌、乙状结肠癌，术中一并切除。术后病理诊断及分期为：直肠腺癌术后pT4aN2bM0 IIIC期；乙状结肠腺癌术后 pT1N0M0 I期；左肺鳞癌术后 pT2aN0M0 IB期。术后行盆腔同步放化疗：直肠术后淋巴引流区PTV 45Gy/25Fx，瘤床加量至54Gy/30Fx。

一次手术，将三原发癌 “一网打尽”，费先生和家属本以为可以舒一口气。没想术后三个月的影像检查，竟发现直肠癌转移到肝脏。

术后三个月，PET/CT直肠癌肝转移

左肺鳞癌，术前VS术后三个月

费先生及家属忧心忡忡，肝脏部位的转移瘤能手术切除吗？还要采用哪些巩固治疗？

且看美中嘉和多学科会诊专家团，将为其制定何种治疗方案。

会诊纪实

国际多学科会诊，为患者制定“一人一方案”，其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率，缩短患者诊断和治疗等待时间，同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。

会诊开始，与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料，仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求，随后，针对患者病情及诉求，来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍，开启了此次的多学科会诊。

患者病历

初步诊断

直肠腺癌术后pT4aN2bM0 IIIC期；乙状结肠腺癌术后 pT1N0M0 I期；左肺鳞癌术后 pT2aN0M0 IB期

病情介绍

患者，男性，67岁

患者2020年5月初，出现便血、肛周坠胀感。2020.06.20肠镜发现：距肛缘6cm可见环周生长新生物。2020.06.22盆腔增强磁共振：直肠下段占位，浸润至浆膜外脂肪组织，系膜内异常淋巴结显示。拟直肠癌（T4aN2）,CRM(-),EMVI(-)。2020.06.23上腹部增强磁共振检查提示：肝脏未见异常；直乙交界处恶性肿瘤考虑，突破浆膜面伴周围淋巴结显示。2020.6.22胸部CT提示：左肺上叶尖后段恶性肿瘤，大小3.4*3.1cm。

2020.06.25行保护性回肠造口术+直肠癌根治术+乙状结肠切除术+胸腔镜左肺上叶部分切除术。

直肠癌术后病理报告：直肠腺癌，肿瘤大小6.5*4*1.5cm，中分化，浸润至浆膜外纤维脂肪组织，切缘-，脉管内癌栓+，神经侵犯-，淋巴结转移情况：肠旁淋巴结7/22枚见癌转移。

乙状结肠腺瘤术后病理报告：结肠腺癌，中分化，镜下最大径1.2cm，浸润至黏膜下层，基底切缘-；IHC：CK20(少量+)，CDX-2+,Ki67(约90%+)，MSH2（蛋白表达），MSH6（蛋白表达）MLH1（蛋白表达）,PMS2（蛋白表达）,EGFR+,EBV原位杂交EBER-，KRAS突变。

胸腔镜左肺上叶部分切除术后病理报告：（左肺上叶肿块）低分化癌，鳞状细胞癌，肿瘤大小4*3.5*2.5cm，中低分化，脉管癌栓-，神经侵犯-，胸膜浸润-，肺切缘-，IHC：Ki67(90%+),P40+,P40+,P63+,CK5/6+,TTF-1-,NapsinA_,CK7-,CK20-,SATB2-,PD-L1(TPS=60%),PD-L1阳性对照+。

术后行盆腔同步放化疗：直肠术后淋巴引流区PTV 45Gy/25Fx，瘤床加量至54Gy/30Fx

2020.10.15 PET/CT：乙状结肠癌术后，吻合口区代谢正常；盆腔未见异常；肝脏多发高代谢灶，考虑寡转移性病变；左肺上叶术后改变，未见明显占位。肠镜报告：乙状结肠术后，直肠术后，吻合口黏膜术后改变。

患者一般情况可，睡眠饮食可，小便正常，大病造口后排便通畅，体重未见明显变化。

既往史:高血压，口服降压药

讨论时刻

目前该患者的治疗重点在哪？

从2020.10.15 PET/CT看，为肠癌肝脏转移（寡转移）。综合分期和影像学检查，亟需解决的重点是肠癌术后的肝脏转移灶。

根据NCCN 直肠癌临床实践指南2020.1版：

建议行肝脏增强MRI检查，进一步明确病灶性质。

对于肠癌肝转移，需要哪种治疗？

按照美国NCCN直肠癌临床实践指南2020.1版：

患者即便是肝部多发转移，也是小病灶，且发生在多叶位置，只要残肝>30%，转移灶不超过5个（目前PET/CT上仅见到3个），经外科医生评估后，可行手术治疗。

肠癌肝转移，采用手术治疗，可提高患者的生存期。

术后，对于三原发癌，可采用哪种治疗方式？

肝切除术后，可考虑采用顺铂治疗。

原因如下：肺癌IB期，术后辅助化疗，采用以铂类为基础的双药。肠癌术后，常用化疗药物为奥沙利铂+5Fu。铂类对俩病理类型均有效，所以选择顺铂对于肠癌、肺癌均有更好的疗效。

会诊结论

经过详细讨论，会诊专家给出如下意见：

行肝脏增强MRI，进一步明确肝脏病灶性质；外科医生评估肝脏转移灶手术切除可能。后续化疗考虑顺铂。

目前为止，多原发癌的致病机理尚未完全清楚。通常来讲，与患者的遗传基因、生活习惯、环境以及肿瘤的治疗方式等都有关系。

一旦“定时炸弹”二次或三次爆发，不必气馁，借助高科技医学力量，勇敢反击即可。

文章校审：

胡巧英

上海美中嘉和肿瘤门诊部放疗科主任

陆琼

上海美中嘉和肿瘤门诊部肿瘤科医生

影像供图：

温阿明

上海美中嘉和肿瘤门诊部放射科医生

美中嘉和国际多学科会诊专家团队

傅深 教授

国际多学科会诊组长

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