病死率接近发病率的癌症，诊疗规范推荐TOMO放疗

不久前，来自世界卫生组织下属国际癌症研究机构（IARC）的研究数据显示：2018年全球胰腺癌死亡人数与发病人数几乎持平，分别为43.2万和45.9万。

胰腺癌死亡病例中，约21%是由于吸烟导致，其次是空腹血糖水平过高（9%）和身体肥胖（6%）。胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。大多数胰腺癌患者确诊时已是转移性或局部晚期而无法进行根治性手术，患者5年生存率约为10%。

（一）胰腺癌的危险因素

胰腺癌的病因至今尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。

1.非遗传危险因素：

长期吸烟，高龄，高脂饮食，体重指数超标、慢性胰腺炎或伴发糖尿病等是胰腺癌可能的非遗传性危险因素。

2.遗传危险因素：

家族遗传是胰腺癌的高危因素，大约10%胰腺癌病例具有家族遗传性。CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。

患有遗传性胰腺炎、波伊茨-耶格综合征（Peutz-Jeghers syndrome）、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的患者，胰腺癌的风险显著增加。

目前这些遗传易感性的遗传基础尚未清楚，多达80%的胰腺癌患者没有已知的遗传原因。

（二）胰腺癌的发病表现

胰腺癌首发症状往往取决于肿瘤的部位和范围，如胰头癌早期便可出现梗阻性黄疸；而早期胰体尾部肿瘤一般无黄疸。主要临床表现包括：

1. 腹部不适或腹痛

这是常见的首发症状。多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等，易与胃肠和肝胆疾病的症状混淆。若还存在胰液出口的梗阻，进食后可出现疼痛或不适加重。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛可出现持续性剧烈腹痛。

2. 消瘦和乏力

80%～90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、体重减轻，这与缺乏食欲、焦虑和肿瘤消耗等有关。

3.消化道症状

当肿瘤阻塞胆总管下端和胰腺导管时，胆汁和胰液体不能进入十二指肠，常出现消化不良症状。而胰腺外分泌功能损害可能导致腹泻。晚期胰腺癌侵及十二指肠，可导致消化道梗阻或出血。

4. 黄疸

与胆道出口梗阻有关，是胰头癌最主要的临床表现，可伴有皮肤瘙痒、深茶色尿和陶土样便。

5. 其他症状

部分患者可伴有持续或间歇低热，且一般无胆道感染。部分病人还可出现血糖异常。

（三）胰腺癌的三级预防

一级预防：

包括病因预防、生活方式预防。

病因预防，即除去一切与胰腺癌发生相关的自身和环境因素，是预防胰腺癌的发生和消灭胰腺癌的根本措施。

生活方式预防，即避免与胰腺癌发病关系密切的生活方式，应该做到以下五点：

1.坚持锻炼身体，保持良好情绪，这是一级预防的核心。

2.避免高动物蛋白、高脂肪饮食。

3.不吸烟，并杜绝二手烟。烟草中所含的多种致癌物质会把胰腺癌发病风险提高3倍以上，且吸烟越多患病几率越大。

4.忌暴饮暴食和酗酒。暴饮暴食及酗酒是导致慢性胰腺炎的主要原因，胰腺在慢性炎症的长期刺激下会增加致癌危险。

5.少接触萘胺、苯胺等有害化学物质。研究显示，长期接触这些化学物质者，患胰腺癌风险较常人高约5倍。

二级预防：

早发现、早诊断、早治疗，又称三早防治，对胰腺癌防治具有极其重要的意义：

❖ 胰腺肿瘤直径小于1cm，5年生存率达到67％

❖胰腺肿瘤直径小于2cm，5年生存率达到20％-40％

均远高于中晚期胰腺癌3％-5％的5年生存率。

三早防治要提高早期胰腺癌的检出率：

首先，高危人群必须重视对胰腺癌的监视，有胰腺癌家族史者、曾患慢性胰腺炎者、曾经做过胃大部切除术者、突发糖尿病患者等都应定期体检。

其次，须警惕胰腺癌的报警症状，如出现食欲不振、腹痛腹胀、皮肤巩膜发黄、大便颜色变浅、不明原因的体重下降等症状应考虑胰腺病变可能。

B超是胰腺癌诊断的首选方法，其特点为无损伤且价格低，能较早地发现胰腺异常。

三级预防：

即积极治疗。

胰腺癌的第三级预防主要是对症治疗，防止病情恶化，减少不良作用，防止复发转移，预防并发症和伤残。

若因病丧失劳动力，可通过康复治疗促进身心康复，早日恢复劳动力，恢复创造精神价值和社会劳动价值的能力。

对于晚期患者，术中放疗等治疗对缓解无法切除的胰腺肿瘤所造成的疼痛效果显著。

（四）胰腺癌的放射治疗：

放疗是胰腺癌的重要治疗手段，贯穿各个分期。《胰腺癌诊疗规范》（2018版）指出：

❖ 对于可手术切除局限性胰腺癌，但因内科疾病不耐受手术或拒绝手术的患者，推荐精准根治性放射治疗，是提供这部分患者长期生存的新选择。

❖ 对于临界可术切除患者，可直接接受高剂量放疗或联合化疗，根据治疗后疗效决定是否行手术切除。

对于局部晚期胰腺癌，放化疗是首选治疗手段。

❖ 对于寡转移（转移灶数目及器官有限）的胰腺癌患者，可通过照射原发灶、转移灶，实施缓解梗阻、压迫或疼痛以及提高肿瘤局部控制为目的的减症放射治疗。

同时，该版规范指出，虽然胰腺癌术后放疗的作用尚存争议，但对于胰腺癌术后局部残存或切缘不净者，术后同步放化疗可以弥补手术的不足。

在放疗技术方面，该版规范明确指出：SBRT和IMRT 技术包括容积旋转调强放疗（VMAT）技术及螺旋断层调强放疗（TOMO）等，比三维适形放疗（3D-CRT）拥有更好的剂量分布适形性和聚焦性，结合靶中靶或靶区内同步加量（SIB）放疗剂量模式，可在不增加正常组织受照剂量的前提下，提高胰腺肿瘤照射剂量。

同时特别指出，开展胰腺癌的精准放射治疗，细化到放疗各个环节，提高靶区勾画准确度，减少摆位误差以及呼吸运动等因素干扰至关重要。这正是TOMO螺旋断层放射治疗的核心优势之一。

TOMO自带的MVCT将扫描图像精度提高到±0.1mm，提供的超高清图像可帮助放疗医生提高靶区勾画的精确度，同时为患者在每次治疗前做一次CT扫描提供机会，配合自带的图像验证和剂量验证功能，能在每次治疗时尽可能消除患者因摆位、呼吸等造成的微小误差，大大提升胰腺癌的治疗效果，降低复发转移几率，同时减轻副作用。

参考资料：

1.2020-07-22e药环球 《全球近4成病例在中国！权威机构发布消化系统5大癌症全球负担及预防措施》

2.2018-01-25福建省肿瘤医院《专家科普｜陈奕贵主任医师：胰腺癌的三级预防》

3.2018-12-21中华人民共和国国家卫生健康委员会官方网站胰腺癌诊疗规范（2018年版）

（http://www.nhfpc.gov.cn/zwgk/wenji/list.shtml ）