急诊心电图快速解读

2020
11/22

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急诊心电图的快速解读对危重患者的病情判断和及时处理十分重要,特别是对严重心律失常和急性冠脉综合征的心电图解读。


急诊心电图的快速解读包括:
(1)心律失常的心电图解读:
①快速性心律失常:快速性室上性心律失常和快速性室性心律失常;
②缓慢性心律失常:病态窦房结综合征、房室传导阻滞、心室停搏及室性自主心律。
(2)心肌缺血及心肌梗死心电图解读;
(3)电解质紊乱的心电图解读:低钾血症和高钾血症;
(4)其他心电图的判读:急性心包炎、肺栓塞、急性脑卒中等。
一、急诊心律失常的分类
(一)快速性心律失常
1.快速性室上性心律失常
狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速,包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速(预激)和阵发性房室结折返性心动过速。
广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动

2.快速性室性心律失常:包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动

(二)缓慢性心律失常
病态窦房结综合征是临床上最常见的缓慢性心律失常,心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的缓慢性心律失常。

房室传导阻滞包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滞。此外,还有心脏骤停和室性自主心律。

二、快速性室上性心律失常的心电图解读
(一)节律规整的快速性室上性心律失常:窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房扑动(传导比例恒定)。
1.阵发性室上性心动过速
(1)阵发性房性心动过速:

①多见于老年人;

②多有器质性心脏病,如肺心病、冠心病;

③异位起源点位于心房,可分为自律性房速和折返性房速;又可分为单形性房速和多形性房速;

④房速的频率150bpm~250bpm; 

⑤ 刺激迷走神经不能终止;

⑥当出现血流动力学障碍时提示危重,如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥;发作时室率>200bpm;老年患者或有心脑血管器质性疾病者。

(2)阵发性房室折返性心动过速(预激):
①多见于无器质性心脏病的中青年;
②心电图特点是:突发突止,QRS波群形态正常(隐匿型预激)或宽大畸形(显性预激或合并有束支阻滞);心率范围多在150bpm~250bpm;
③刺激迷走神经常可终止。
④当出现血流动力学障碍时提示危重,此外发作时室率>200bpm时也提示危重(图1)。 图1阵发性房室折返性心动过速(隐匿型预激)的心电图表现。左图:正常的窦性心律心电图;右图:规则的窄QRS波群心动过速,同导联的QRS-T波相减不为零。
(3)阵发性房室结折返性心动过速:
①多见于无器质性心脏病的中青年;②心电图特点是:突发突止,QRS波群形态正常,除非有束支阻滞,心率范围多在150bpm~250bpm,平均180bpm;③迷走神经刺激常可终止心动过速;④当出现血流动力学障碍时提示危重(图2)。 图1阵发性房室结折返性心动过速的心电图表现。左图:正常的窦性心律心电图;右图:规则的窄QRS波群心动过速,同导联的QRS-T波相减为零。
2.心房扑动

心房扑动:

①多见于器质性心脏病;

②异位起搏点位于心房;

③心电图特点是:P波消失,出现F波,频率250bpm~350bpm;QRS波群形态和时限正常,可呈恒定或不恒定比例房室传导;如为恒定比例传导时,节律规整;

④房扑呈1:1房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高,需紧急处理(图3)。图3 心房扑动2:1下传时的心电图表现,节律规整,符合Bix法则。

(二)节律不规整的快速性室上性心律失常:
心房颤动、多源性房性心动过速、心房扑动(传导比例不恒定)。
1.心房颤动

心房颤动:
①阵发性房颤可无明显器质性心脏病,而持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢;
②异位起搏点位于肺静脉、左右心房;
③心电图特点是:P波消失,出现f波,频率350bpm~600bpm;QRS波群呈室上性,RR间期绝对不规则;
④房颤合并预激时危险性高,需紧急处理;⑤房颤合并高度或完全性房室阻滞时,也需急诊处理(图4)。
图4 快速心房颤动的心电图表现,并伴有室内差异性传导。
2. 多源性房性心动过速
多源性房性心动过速:心房内有多个异位起源点,至少存在两种或两种以上形态的P’波,RR间期不等,呈多形性房速。其与心房颤动的主要鉴别点是可见到明显的P’波(图5)。
图5 多源性房性心动过速的心电图表现,可见两种以上的P’波,RR间期不等。
三、快速性室性心律失常的心电图解读
1. 室性心动过速

室性心动过速:
①常见于各种器质性心脏病,最常见于冠心病,但特发性室速主要见于无器质性心脏病者;
②心电图特点是,起源于希氏束分叉以下、左、右心室,QRS波群宽大畸形,时限≥0.12s,持续性单形性室速时RR间期几乎是规则的,而持续性多形性室速RR间期可相差较大,频率范围多在100bpm~250bpm;P波与QRS波群之间的关系有房室分离、心室夺获、室性融合波;
③持续性室速为急诊心律失常,持续时间≥30s,可引起血流动力学的恶化、蜕变为心室扑动或心室颤动,若不及时终止可引起猝死(图6、图7、图8、图9)。
图6 宽QRS波群心动过速,可见心室夺获(箭头)。
图7 宽QRS波群心动过速,可见P波(箭头),呈室房分离现象。
图8 宽QRS波群心动过速,V1导联在窦性心律时为完全性右束支传导阻滞,当心动过速发作时,QRS波群呈兔耳征表现,可诊断室性心动过速。
图9 宽QRS波群心动过速,V1~V6导联QRS波群的主波均向下(或均向上)呈同向性,可诊断室性心动过速。
2.心室扑动和心室颤动

心室扑动和心室颤动:
①为最危重的心律失常,室扑发生后很快转为室颤。室颤是心脏性猝死的主要原因;
②室扑的心电图特点是,连续、匀齐的波动,波形类似房扑的F波,无法分辨QRS波群及ST段和T波,频率>200bpm;
③室颤的心电图特点是,连续、不规则且振幅较小的波动,QRS波群和T波完全消失,细颤的波幅<0.5mV,频率250bpm~500bpm(图10)。
图10 心室颤动的心电图表现呈细颤,粗颤和细颤的区别在于颤动波是否>0.5mV。
四、过缓性心律失常的心电图解读
1.病态窦房结综合征:

① 多见于老年人,多考虑冠心病、心脏传导系统的退形性纤维化;
② 年轻人多考虑炎症性疾病,如心肌炎和心包炎;
③ 心电图特点有持续性窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、房室阻滞、规则或不规则的快速性心律失常与缓慢心室率相交替。
三度房室传导阻滞合并多形性室性心动过速的心电图表现。P波和QRS波群无固定关系,房率>室率,呈室性逸搏。宽QRS波群呈多种形态。
2.房室传导阻滞:

①常见于各种心肌炎、传导系统的纤维化如Lev病、冠心病、心肌病、电解质紊乱等;
②高度房室阻滞,心房率≤135bpm时,有2次或2次以上连续的房性激动不能下传,且交界性或室性逸搏心律<45bpm;
③完全性房室阻滞时,交界性逸搏心律时,QRS波群不宽,频率40bpm~60bpm;室性逸搏心律时,QRS波群宽大畸形,频率25bpm~40bpm。
3. 心脏骤停:
包括室颤、无脉搏电活动及心室停搏。无脉搏电活动包括心电机械分离、室性逸搏、除颤后室性自主心律。其中,心室停搏、心电机械分离是死亡的象征。
五、急性冠脉综合征的心电图解读
1.急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的心电图表现:
相邻导联的ST段弓背向上型抬高(>1 mm)或新出现左束支传导阻滞;
2.急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的心电图表现:
广泛导联的T波倒置和ST段压低,aVR导联的ST段抬高;急性心包炎的心电图表现为广泛导联的凹陷性ST段抬高,而aVR导联的ST段压低,其与急性非ST段抬高型心肌梗死的心电图表现正好相反。 
3.有5%急性心肌梗死患者其心电图完全正常。

六、电解质紊乱的心电图解读
1.低钾血症的心电图表现:
①U波增高,可高达0.1mV以上;
②T波振幅降低,平坦或倒置;
③ST段下移达0.05mV以上;
④可出现各种心律失常:窦性心动过速,室性早搏,阵发性心动过速。
2. 高钾血症的心电图表现:
①血钾浓度超过5.5mmol/L时,可出现T波高耸;
②血钾浓度超过7.0mmol/L时,P波振幅降低,PR间期延长;
③血钾浓度超过8.0mmol/L时,可出现PR间期延长,QRS波群增宽,ST段下移或QRS波群呈QS型酷似心肌梗死心电图。此时P波消失,形成窦室传导或交界性心律。

 高钾血症时的窦室传导特征:(1)P波消失;(2)QRS波群增宽;(3)T波高尖;(4)QRS-T序列。

-THE END-

来源:朱晓晓心电资讯

作者:刘元生  北京大学人民医院
版权归原作所有,转载请联系原出处

 
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
心动过速,心电图,窦性,导联

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