医院运营管理的“价格倒挂”迷思

2020
11/21

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惠宏医管
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未来医护人员价值与医疗服务价值的正确衡量将成为医疗行业发展的试金石。

医药医材交易价格倒挂现象常被提及,但医疗机构服务价格倒挂却深藏海底。随着医改深水区探索,医疗、医保、医药三医联动纵深交错影响,医药部分、医保部分政策配套的连锁反应已初见端倪。药品一致性评价、信息化追溯、价格监测预警体系等政策措施出台,医药违规操作的空间与风险难度不断提高。

2019年开始DRG成为医疗行业的热词,但由于政策落地的滞后性与适应性,DRG全国推行步骤、范围、方案、效应等基本定式仍尘埃未定。医疗服务供给侧面临的是不断挤压的生存空间,医疗服务机构作为行业内各类资源交易集中的流动终端平台,内在矛盾与各方利益纠葛频发,问题焦点常常发生在成本、价格、损益之间的尺度博弈。DRG实施的限价、药卫材售价严控、临床路径实施等框架性规定都在不断收紧“紧箍咒”,以DRG应用评价和推进医院的效率与效益角度,而这其中最为隐性的被业内诟病的医疗服务价格标准的调整方案,仍根深蒂固一动不动。

DRG与DIP之间的论争,关键点在于以往临床治疗方案的标准化与医疗价格的合理性。临床路径的实施限于各医院的管理要求以往推行效果并不理想,与目前DRG与医保付费挂钩操作不同,临床路径仅与小比例的医务绩效奖金考核指标有关,进入与退出临床路径的选择机制由于挂钩支付方式的松散性,执行力薄弱。

临床路径以单病种诊疗为起点,依据循证医学证据和诊疗指南为指导来建立标准化治疗方案与治疗程序,最终达成规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高品质的医疗效用。从落地角度来看,可以把临床路径作为DRG实施的前续铺垫,标准化临床路径对应标准成本、标准费用区间,摒弃过去患者治疗过程中不必要的“藤蔓枝节”。以临床路径梳理各诊疗、处置及手术对应的收费项目,对临床路径内的诊疗作业进行单项成本分析,核算项目对应的不计价药品耗材、水电费等变动成本及用人薪资、设备折旧、房屋折旧、管理费用、财务费用等固定成本,最终测算出服务项目成本。

运营测算到这一步,很多医院会反映他们发现一个尴尬的现象,即使再不加入任何损益要求的前提下,成本数字已经超过收费标准。部分医院会放弃项目成本测算的工作,认为无论测算成本低于、等于、高于收费标准,收费价格不能变动,这个工作就无意义。医疗项目价格分析针对的是服务本身的成本与收入测算,是一个客观数据结果。在医保支付体系下,医院管理人员会产生医疗服务价格=医保价格=自主定价的错觉,默认当前价格标准的延续应用与不可调整。事实是,只有坚持测算实时完整反馈沟通,真实反映医疗服务的真正价值,才是医务人员价值正确评估、杜绝其他收入“代偿”的实施前提。

在单项成本分析中当收费价格成为最高限,而医药、医材、设备及建筑这些物质实体服务成本逐渐压缩,人力成本就可能成为“软性”调整的部分。医疗价格与成本之间的呼应关系、医疗成本结构之间此消彼长的碰撞在医院运营过程中考验的焦点都在人力成本。在绩效咨询项目中,医院的人力成本占比30%-55%都曾出现,与医院损益挂钩的人力成本避免成为好捏的“软柿子”,设置在什么样的合理水平就尤为重要。以DRG实施多年、医疗费用以“医院费”与“医生费”分别给付的开放式医疗体系进行价格研究,该体系中偏向于把医生与医疗机构的关系理解为伙伴,医生照护病患身心健康,为病患提供最适当的医疗方式,独立行使医生的职权。医生薪酬支付方案归结为论量计酬制、论人计酬制及薪资制三种方式。最常用最长久的论量计酬制,医疗服务的单价有三种基本方式:市价法(收集调查医疗服务项目的平均收费金额)、议价法(医生与医疗保险机构个别议定的价格)、成本法(以投入资源为基础订定医疗服务的价格,例如RBRVS)。

最原始的医疗市场是病患按医生所提出的费用要求支付医生服务,无法支付账单的病患就靠医生个人的善心。第三方付费机构介入后,通过保险费率精算所需支付医疗费用的总金额多寡以减少风险,通常使用两种方法:最大权益表制度(某项医疗服务对比内定价格与医生要价,选择金额较小者给付,不因专科或区域而调整)和费用筛选制度(某项医疗服务对比UCR上限价格与医生要价,选择金额较小者给付,考虑专科与区域差异)。DIP使用过往长期价格筛选支付方式与UCR(usually,customary and reasonable,UCR)支付稍有类似。UCR回溯性支付对于医生群体而言对价格弹性和医疗专业自主存在相对大的空间,但也可能让医生群体联手容易提高服务价格水平,造成费用膨胀,费用差异性辨别困难。统一的医疗服务名词CPT、标准化的编码系统、相对值比对RVS以及科别分类,逐渐成为医疗行业人员的沟通基础。CPT的分解趋势越来越严重,由于医疗信息的不对称性,医疗项目的选择就存在非常强的主观判断和消费诱因,由此引出品质管理、成本控制、医疗服务可及性等制约考核要素。

基于所有病患、医生、医疗政策制定者,与医疗保险机构的共同利益,支付制度改革方向从叠加付费的FFS(CPT对应的RVS累计支付)到设限付费的DRGs/PPS(综合区域医疗预算对应前瞻性支付病种限价支付),核算复杂度提高,但由于限价支付下的费用额度抢占,医疗相关方对于如何建立更公平的相对价格、能否更适当地使用医疗资源及成本控制、如何提高医疗品质与医疗服务的可及性都开始不断精益研究。

支付制度不断在影响医院行为与医疗行为,第三方付费不断精算调整,协助医疗需求方评估所得医疗服务的经济性,虽然患者个人无法定价,但实际上服务价值以及服务成本将会不断被检讨,督促医疗供给方满足病患的治疗需求。RBRVS对应检讨医生工作强度、执业成本、医疗纠纷成本三部分,旨在建立以医生投入资源使用程度,有效率地提供医疗服务。从以UCR收费为基础的系统到RBRVS从这一发展历程看,价格管理从约定俗成到理性检讨,需要医疗相关利益方不断努力推进。三医联动正在尽力挤压行业水分,医疗、医药、医保三者结合的生态共同体,其挤压方向、部位、步骤、力度、频率、效果模拟、配套措施将是未来的研究主题与趋势。

医务人员薪酬不得与业务收入挂钩,医务人员成本构成医疗服务项目成本,也是医院运营成本重要的一部分,影响着医院运营的最终损益。医院稳定运营期业务收入与财政补助总额可以预见,在面临市场竞争与业内资源配置时,机构本身亟待从自负盈亏到争取盈余补充院内建设可持续发展。医院运营管理需要兼顾成本控制与业务发展,把控物质实体服务成本之后,人力资源对应的成本空间就需要进行比例配置。近年来,医学类高校专业设置不断调整,儿科、麻醉科等专科医生越来越稀缺体现就是医护人员价值的问题。当医疗服务价格倒挂时,损害最大的是医务人员的利益。DRG成本、临床路径成本、单一服务项目成本分析,都在不断剥离医疗作业过程中可见、可循、可量化的物质实体服务成本,医疗专业人力资源的价值未来将会不断地波动、碰撞、博弈。在医改的不断挤压之下,药品耗材成本逐渐展现真容,医护人员价值与医疗服务价值如何正确衡量将成为行业发展的试金石。 

作者:惠宏医疗管理集团运营管理组资深顾问 杨曼丽

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关键词:
DRG,医院,倒挂,运营,管理,医疗,服务,医保,损益

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