10多年的老高血压竟能停药了?!有些真的能根治,快看你是不是这一类

2020
11/20

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邵逸夫医院
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高血压作为一种常见慢性病,绝大部分为原发性高血压。



36岁的陈先生  (化名)  中等偏胖体型,喜欢熬夜,不抽烟,也不喝酒,却是个10多年的老高血压了。  
吃高血压药治疗,但是血压一直控制得一般,好在没有其他不舒服。
“我以为高血压嘛,减减肥、吃吃药就可以。  但是医生怀疑我的高血压有问题……  
他的高血压之所以引起医生关注,要从他3年前一次住院经历开始说起。



线索一 意外发现的低钾血症


3年前陈先生因为“肾结石”住院,期间发现低钾血症,腹部CT也发现“ 左侧肾上腺结节 ”。
“高血压+低钾血症+肾上腺占位”,医生告诉陈先生,这些信息结合起来,考虑“ 原发性醛固酮增多症 (以下简称‘原醛’) ”可能,建议他进一步检查,诊断明确后手术治疗。
一听要做手术,陈先生犹豫了,决定先出院,过段时间再检查。


高血压太常见了

我国18岁以上成年人高血压患病率为27.9%

绝大部分高血压是原发性的,病因不明

需要终身服用降压药


但是也要注意有一些是继发性高血压

是由其他器官或系统的疾病所导致的高血压

病因明确,需要治疗高血压背后的疾病

原醛,就是其中一种


在美国,继发性高血压

大约占高血压患者15%左右

尤其在40岁以下的成年人中

继发性高血压比例更高,约占30%

如果高血压合并以下一项或多项情况

则需要积极进行原醛筛查


高血压合并:

持续性血压>160/100mmHg、难治性高血压*

自发性或利尿剂所致低钾血症

肾上腺意外瘤

早发性高血压家族史或早发(<40岁)脑血管意外家族史

阻塞性呼吸睡眠暂停

为原醛症患者的一级亲属

*联合使用3种降压药物,其中包括利尿剂,血压仍>140/90mmHg,或联合使用4种及以上降压药物,血压才能达到140/90mmHg。


3年来,陈先生不规律口服补钾药物,虽然血压可以控制在140/90mmHg以下,但是血钾始终偏低,无法维持在正常范围,于是下定决心再一次住院检查。

线索二 循序渐进的内分泌功能检查


肾上腺是位于肾脏上方的内分泌腺体,醛固酮为肾上腺皮质分泌的激素之一。
内分泌激素异常相关疾病的诊断往往遵循: 筛查试验 (初步怀疑激素升高或降低) 确证试验 (定性诊断,确实存在激素升高或降低) 分型诊断 (或定位诊断,明确激素分泌异常发生在激素调节过程的什么环节)
因此 内分泌科郑芬萍主任医师 安排了一系列内分泌激素筛查及确证试验,最终确定陈先生肾上腺产生了过多的“ 醛固酮 ”激素,导致他长期的高血压和低钾血症,到此,陈先生被明确诊断“原醛”。


线索三 3年前和现在的肾上腺CT检查


醛固酮增多症”,顾名思义,是一组因醛固酮分泌过多导致的疾病,主要表现为高血压、低血钾;“原发”提示病因来源于肾上腺本身,占所有高血压的5-10%,在难治性高血压中占20%左右。

原醛主要分为5型:

醛固酮瘤

特发性醛固酮增多症

原发性肾上腺皮质增生

家族性醛固酮增多症

分泌醛固酮的肾上腺皮质癌


因此,需要进一步做 肾上腺增强CT 进行分型判断 (腺瘤或增生) ,同时排除肾上腺皮质腺癌 (一般为单侧,直径>4cm)
陈先生在3年前住院期间曾做过一次肾上腺CT,当时提示“左侧肾上腺结节”,这次住院复查肾上腺却发现两侧肾上腺都存在腺瘤样结节,左侧腺瘤个头大,时间长,但右侧同样有两枚结节。
到底哪一边是“罪魁祸首”呢?这让人有些摸不着头脑了。

对陈先生来说,似乎3年前就出现的左侧腺瘤更具备“凶手”的特征,但是,就像电视剧里的剧情一样,一出场就满脸写着“我是坏人”的,并不一定是真正的凶手,幕后大BOSS有时会很好地掩藏自己的身份。
还有没有更准确,更进一步的检查来进行分型诊断呢?

拨开迷雾的杀手锏

双侧肾上腺静脉采血


双侧肾上腺静脉采血(AVS)是采用介入手段,进入双侧肾上腺静脉分别采血测醛固酮,来比较双侧肾上腺是否存在优势分泌,同时采下腔静脉血来明确穿刺是否成功。
AVS是目前公认的原醛分型诊断的“金标准” ,灵敏度和特异度均可达到95%以上,明显优于肾上腺CT,但AVS是有创操作,价格比较昂贵,且存在穿刺失败可能。
因此,适用人群目前仍存在争议。

以下人群可以不必进行AVS检查:

年龄小于35岁,肾上腺CT显示单侧腺瘤,对侧肾上腺正常;

肾上腺手术高风险患者(不手术)

怀疑为肾上腺皮质癌;

已证实为家族性醛固酮增多症Ⅰ型或家族性醛固酮增多症Ⅲ型。



而陈先生原醛诊断明确,存在双侧肾上腺病变 (腺瘤) ,存在AVS适应证。
于是请 介入科陈仁彪主治医师 为陈先生进行了AVS检查,操作过程顺利,穿刺成功,经过分析,校正后醛固酮右侧是左侧的33.6倍,果然找出了“真凶”,是在右边!

治疗


经过一系列抽丝剥茧的检查,终于确定了“凶手”的位置  (右侧肾上腺)  ,陈先生随即转到  泌尿外科陈艺成副主任医师  的医疗组继续治疗。
根据“中国原发性醛固酮增多症专家共识    ”,陈艺成副主任医师综合考虑陈先生情况后,进行了腹腔镜下右侧肾上腺切除术。
手术过程顺利,术后第2天和第4天,在未进行补钾治疗的情况下,复查血钾已恢复正常!
术后第2天复查醛固酮为4.39  (参考范围3.0-23.6)  ng/dL,也较术前  (24.1ng/dL)  明显下降。

随访


陈先生出院后在未服用降压药物的情况下,自测血压波动在110-120/70-90mmHg,出院后2周,陈先生再次回到内分泌科郑芬萍主任医师诊室,门诊测血压126/89mmH,复查血钾4.06mmol/L,醛固酮5.52ng/dl,肾素13.03μIU/mL,不仅醛固酮在正常范围,术前被抑制的肾素也恢复到正常范围。
今年9月  (术后10个月)  ,陈先生再次来门诊复查,血钾、血压、醛固酮、肾素均在正常范围,左侧肾上腺影像学与去年相比没有明显变化。
至此,陈先生的诊断和治疗暂时画上了圆满的句号,回去之后监测血压,定期复查血钾,每年复查观察左侧肾上腺腺瘤情况。

高血压作为一种常见慢性病,绝大部分为原发性高血压,但要注意识别继发性高血压的可疑信号,比如多药联合血压控制不佳、慢性肾脏疾病、体重进行性增加、高血压同时合并低钾血症等。如果有可疑的高血压,要及时来医院就诊筛查,找出背后隐藏的凶手。


参考文献:

1.中国高血压防治指南(2018年修订版)
2.Young WF, Calhoun DA, Lenders JWM, et al.Screening for endocrine hypertension: an Endocrine Society scientificstatement. Endocr Rev, 2017, 38: 103-122.
3.中国原发性醛固酮增多症诊治专家共识(2016年版)
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
低钾血症,肾上腺,高血压,AVS,激素,腺瘤,疾病,原醛

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