甲哌卡因与布比卡因腰麻对术后早期下床活动的影响：一项随机对照试验--晚课学习
与高渗布比卡因和等渗布比卡因患者相比。
本文由“徐医附院麻醉科”授权转载
托马斯杰斐逊大学是美国一所私立医科大学，坐落于宾夕法尼亚州中心城市费城。由六个学院组成:Sidney Kimmel医学院，杰斐逊研究生院，职业健康学院，护理学院，药学院以及公共卫生学院。托马斯杰斐逊大学医院是其附属医院，也是全美最早的医学院附属医院之一，在2013-2014年U.S. News & World Report 全美医院排名中名列第17名。
背景
全髋关节置换术术后早期下床活动可预测早期出院。临床上腰麻是首选的麻醉方式，但会导致术后活动延迟，尤其是布比卡因腰麻。甲哌卡因是一种中效局部麻醉剂，与布比卡因相比可更早活动。本研究旨在验证如下假设：初次全髋关节置换术的患者接受甲哌卡因腰麻比接受高渗或等渗布比卡因腰麻能更早下床活动。
甲哌卡因：
1.酰胺族中效局麻药，麻醉作用，毒性和利多卡因相似，但维持时间较长（2h以上)
2.局部麻醉效能强，作用较迅速、持久，毒性及副作用较小。且不扩张血管，使用时可不加肾上腺素。
3.适用于腹部手术、四肢及会阴部手术。
布比卡因：
酰胺类长效局部麻醉药，其作用效果为利多卡因的4倍，麻醉时间为利多卡因2-3倍， 弥散度与盐酸利多卡因相仿.对循环和呼吸的影响较小，对组织无剌激性，常用量对心血管功能无影响，用量大时可致血压下降，心率减慢。
因此，本研究旨在探索与高渗布比卡因和等渗布比卡因患者相比，甲哌卡因组患者是否术后下床活动早，当天出院的可能性更大。如果腰麻是首选的麻醉方式，甲哌卡因对日间全髋关节置换术患者是否是有益的。
方法
方法-研究设计
本试验是一项双盲、随机对照临床试验。该试验于 2019年5月至11月在两个地点（托马斯·杰斐逊大学医院和罗斯曼 骨 科 专 科 医 院 ） 进 行。在ClinicalT riales .gov进行注册(NCT03948386;Eric Schwenk(首席研究员)。
三名参与手术的外科医生通常在 大约60分钟内完成初次全髋关节置换术，从而确保短效脊髓麻醉足以进行手术。
方法-研究人群
纳入标准
①ASA分级：I ~ III级；
②年龄85岁以下；
③进行择期初次单侧髋关节置换术；
④所有患者都可以在没有人帮助的情况下独立行走10英尺；
排除标准
①脊髓麻醉禁忌症；
②臀部或大腿后侧神经病变；
③每日服用羟考酮30毫克及以上；
④不耐受研究药物或对药物过敏；
方法-随机化与盲法
研究统计人员使用计算机生成1:1:1的随机化序列，并将患者平行分配到以下三组之一：甲哌卡因1.5%(3.5ml，52.5mg)、高渗布比卡因0.75% （1.5ml，11.25mg）等渗布比卡因0.5%(2.5ml，12.5mg)。本实验采用双盲: 对患者和结果评估者设盲
方法-干预措施
分组
甲哌卡因组： 1.5% (3.5ml，52.5mg)
高渗布比卡因组：0.75% （1.5ml，11.25mg）
等渗布比卡因组：0.5% (2.5ml，12.5mg)
对身高74英寸或更高，体重指数35 kg/m2或更高的患者给予额外0.5 ml的局麻药；
所有患者术前均接受标准的多模式镇痛，包括加巴喷丁/普瑞巴林和对乙酰氨基酚，以及术前塞来昔布或术中酮咯酸。
方法-术中管理
1.在监测血压和脉搏血氧后，进行咪达唑仑预处理；
2.在腰椎区无菌条件下，采用坐位方式进行腰麻，甲哌卡因和高渗布比卡因组约1分钟后，等渗布比卡因组约3~ 4分钟后， 将患者置于仰卧位；
3.使用钝尖针每2 - 3分钟测试一次感觉，当达到T10皮肤水平时，确认麻醉适当。如15min后T10未达到或患者有明显运动功能，则进行全身麻醉诱导；
4.给予异丙酚进行术中镇静，以达到镇静效果；给予预防性静脉注射氨甲环酸(1 g)，地塞米松(4 - 8 mg)用于术后血栓和术后恶心呕吐预防；
5.所有手术均由三名具有丰富全髋关节置换术经验的关节置换外科医生完成;所有患者在麻醉后监护病房(PACU)按需静脉注射芬太尼。
方法-研究终点
主要结局指标
腰麻后3到3.5小时内下床活动的患者百分比
次要结局指标
运动和感觉功能恢复、术后疼痛、阿片类药物消耗、暂时性神经症状、尿潴留、术中最低血压、术中肌肉张力、当天出院、住院时间和30天再入院情况
方法-统计分析
1.经正态性检验(shapio - wilk检验)后，根据情况将数据表示为均数±SD，非正态分布数据表示为中位数[四分位数范围]或均值[95% CI]。
2.年龄、体重指数、平均动脉压、疼痛评分和患者满意度、Tinetti评分、步行距离和住院时间等变量采用单因素方差分析(一般线性模型)。
3.性别、ASA身体状况、查尔森共病指数、手术方式、外科医生肌肉张力评分、运动功能恢复、尿潴留和头晕等均采用卡方检验或Kruskal-Wallis检验进行分析。
4.采用二元logistic回归来确定腰麻后3至3.5小时内行走是否与治疗有关。使用二元logistic回归来检验外科医生可能对主要结果产生的潜在影响
5.P值<0.05，有统计学意义。
结果
讨论
1.与高渗或等渗布比卡因相比，甲哌卡因可使全髋关节置换术后更早下床和出院；
2.甲哌卡因患者在术后早期经历了更大范围的疼痛评分和阿片类药物消耗，但平均而言两者都很低，具有可疑的临床意义。
3.我们观察到50例甲哌卡因患者中有5例出现过一过性神经系统症状，稍高于其他报道的骨科手术中甲哌卡因的发生率6.4%和7.5%。然而，三组患者均经历过一过性神经症状，组间差异无显著性。
4.从肌肉张力评分的整体差异和手术时间的微小差异可以看出手术条件并没有受到甲哌卡因的不利影响，实际上使用甲哌卡因的手术时间要短一些。然而，值得注意的是，外科医生发现更多的甲哌卡因患者关节“紧绷”，更多的甲哌卡因患者肌肉松紧评分为3
优势
1.主要结果评估选择了较早且一致的时间点，即3-3.5h；
2.临床相关的主要结果是行走，而不仅仅是感觉或运动功能或疼痛。因为下床可以预测患者的出院情况，这使得研究结果适用于那些希望在门诊全髋关节置换术中实施脊髓麻醉的患者；
3.选择将高渗布比卡因和等渗布比卡因都包括在研究中，使研究结果更具有临床应用价值
局限性
1.没有连续的运动功能监测存在，并不能准确得到能够行走的时间。作者认为，三种药物的药代动力学和实际问题在3 - 3.5小时的30分钟窗口内得到了最好的平衡。
2.甲哌卡因手术时间缩短可能影响我们的主要结果。造成这种差异的原因尚不清楚。
结论
与高渗布比卡因和等渗布比卡因患者相比，甲哌卡因患者术后下床活动早，当天出院的可能性更大。如果腰麻是首选的麻醉方式，甲哌卡因对日间全髋关节置换术患者是有益的。
人点赞
人收藏
打赏
010-82736610
股票代码: 872612
京公网安备 11010802020745号
