基于大数据的病种组合(DIP)实施

2020
11/20

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王学松
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DIP坚持区域总额预算管理,不对每家医疗机构下达总额预算指标。


      基于大数据的病种组合(DIP)是利用大数据的优势所建立的完整的管理体系,应用“随机”与“均值”的经济学原理,通过真实海量的病案数据,发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系,提取数据特征进行组合,并将区域内每一种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗的均值进行比对,形成DIP分值,主要适用于住院医疗费用结算,精神病、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入,其适应性及扩展性可探索应用于门诊付费标准的建立。DIP坚持区域总额预算管理,不对每家医疗机构下达总额预算指标。

一、成立领导小组

主要对医疗机构管理与协调,需求管理与系统建设,基金使用与拨付,监督管理,配套政策出台等工作,涉及制定审核结算工作,核定周转金,规范病案首上传,组织年度清算,费用拨付,实施监督管理等。

二、实施步骤与流程

(一)基线调查

基线调查是实行DIP分值付费的工作基础,收集应用地区按病种分值付费实施前的医保基金使用、医疗机构医疗行为及患者就医负担情况,掌屋基础资料进行实施前后的比较,动态分析和客观反映医保基金、支付标准、病种费用的差异及其原因,减少实施风险。

主要针对当地疾病谱和医疗技术应用现状;病种诊疗过程的药费、耗材费等消耗;医疗服务总费用、医疗服务成本;医院发展定位、机构运营、医疗行为、医疗质量,医保基金收衡状况、结余留用水平;患者医疗需求及费用负担的评估和影响分析。

(二)数据准备

1、历史数据采集

试点地区一年以上、三年以内符合要求的全量病案首数据;

2、医院疾病诊断与手术操作编码库

获取医疗机构病案首页数据收集时段内的编码库版本,便于历史数据的编码转换。

3、数据治理与审核

历史数据代码与医家医保版《医疗保障疾病诊断分类代码ICD-10》及《医疗保障疾病诊断分类代码ICD-CM-3》映射与转换;对数据的及时性、完整性、合理性、规范性进行审核。

(三)实施条件

基础代码统一、病案质量控制和诊疗流程规范。

(四)DIP目录、分值与费率

1、DIP主目录策略

在疾疾诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上,确定稳定分组并纳入统一目录管理,支撑分组应用常态化的基础应用体系,实现对临术复杂,多样病例共性特征挖掘,形成明确的分组和层级化的分组结构,确定DIP分值付费单元。

2、DIP主目录策略

在主目录病种分组共性特征的基础上,建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录,对疾病收治、诊疗过程合规性进行快速识别、评价,对主目录分级目录的支付费用进行校正,促进医疗费用的精确预算,精细管理和精准支付。

3、病种分值的形成

采用三年数据对全病种费用明细类别占比进行聚类,结合相同病种各类别的费用聚集性,确定病种费用结构属性层次。其分值确定主要通过各病种医疗费用历史数据比值关系所确定,因此必然存在差异性。要建立病种分值库的动态调整机制,推进医保基金分配的合理性和公平性。病种分值的形成主要有基准病种法和固定参数法两类,

基准病种法是指选用临床上一个常见的、例数较多的,临床路径明确, 诊治方式固定,并发症与合并症较少,医疗费用稳定的病种作为基准病种, 然后将基准病种的分值设定为 1000,再根据其它病种的次均费用与基准病种的次均费用之间的比例关系来确定分值。

固定参数法则是直接以近年各个病种的人次均医疗总费用或次均医保结算费用除以一个固定参数所得的值即为该病种的病种分值,有意模糊病种费用与分值之间的关系。

4、费率

也称每分值单价,是按病种分值付费中,由可分配资金总额或全市医疗总费用除以全市所有定点医疗机构总分数得到的参数,代表每一分值所对应的金额。通常有预算单价和结算单价。

预算单价=加权平均度住院总费用*系数/E(DIP分值*对应病种病例数量)加以调整

结算单价=(当年医保基金可用于DIP付费总额/医保报销比例)/E(DIP分值*对应病种病例数量)加以调整

(五)医疗机构系数的确定及影响因素

医疗机构系统又称医院权重系数、医疗机构等级系数、医疗机构调整系数等。是指按病种分值付费政策下,为体现不同医疗机构之间医疗水平、医疗资源消耗程度差异,而确定的各级各类医疗机构权重系数。按病种分值付费下,由于不同医疗机构医疗水平、患者病情的客观差异,考虑到不同等级医疗机构收治同种疾病,疾病治疗的费用、效果、愈后与年龄、基础疾病、并发症等因素相关,所消耗的医疗资源不相同。从医疗供方角度,因此,医疗机构系数可视为不同医疗机构收治参保住院患者时综合资源消耗的比例关系。医疗机构系数的科学合理确定,关系着医保基金支付的公平性与合理性。影响医疗机构系数的因素有很多,主要有不同医疗机构的等级、功能定位、医疗技术水平、专科特色、物价收费标准、病种结构类型、人力资源成本、参保住院患者的构成、病情复杂程度、次均费用等反映不同医疗机构综合水平和成本的相关因素。

(六)费用结算流程

费用结算流程是指各经办机构在实施按病种分值付费政策时,与医疗机构结算的基本流程,主要包括:基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算四大部分。

基金预拨付是指为缓解医疗机构资金运行压力,经办机构按总额控制指标一定比例设立周转金对定点医疗机构进行预拨付。

月度预结算是医疗保险经办机构按照预先设立的规则,考虑医疗保险基金的经营情况,月初向各定点医疗机构预拨付一定额的住院基本医疗保险费用月度预结算金额(下称月度预结算金额)。

年预清算是经办机构当年度结束时,在年度清算前,根据规定的流程, 计算出定点医疗机构的年总分值以及考核结果,根据可分配资金总额确定病种分值单价,进行预清算,计算出全市定点医疗机构的年度最终拨付金额。

年终清算是经办机构根据年预清算的结果,最终拨付给医疗机构,年度最终拨付金额是年终清算金额与全年月度预结算金额以及预拨付金额之差。

(七)监督考核管理

1、病案质控

医保部门对上传病案首页的质量进行监督检查,建立考核奖惩机制,对于病案首页的质量进行评估,对于恶意高套分值等违规行为进行处罚。可以开展多种形式的检查,如组织开展定点医疗机构之间病案首页质量互查、采取病案首页质量抽查、通过大数据分析对重点医疗机构开展重点检查、委托第三方开展专项检查等。有条年的区域或机松利用信息化技术是提高病案首页质量的重要手段,使得医疗机构的病案首页更加符合客观实际、实现实时纠错,提高病案首页的准确性、真实性、可靠性,提高医疗机构病案管理效率。

2、智能审核系统与人工审核、稽核相结合

(1)事前预警:

病种病案变化情况分析,对病种监控智能预警,及时引导医疗机构正确申报分值。

(2)事中提醒:

判断疾病及手术编码填写逻辑,拦截不合规编码。大数据分析识别异常病历,经人工校验发医疗机构自查及重新申报。

(3)事后审核:

整体维度探测数据疑常,对不合费费用行为如分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费和不合理诊疗行为组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院、抑制需求等场景通过大数据分析方法识别和应对。

3、考核指标

制定适用于**市医疗保障和医院管理现状的、便于实际应用的医保定点医疗机构客观量化评估机制。通过具体的评价指标、指标权重以及相对应的评价结果,为医保定点医疗机构精细化管理,数字化评价提供科学、规范、适用支撑体系, 并为医保管理政策制定提供决策支持;通过年度考核,如病例评审得分、年度考核系数、分级管理等级,是否违规等日常考核情况,实现结余留用,合理超支分担。

DIP常见考核指标:疾病和手术编码准确率、人次人头比增长率、年度总体自费率、患者满意度调查。

三、系统建设

1、医保核心系统:涉及结算、清算流程,基金拨付等方面改造。

2、定点医疗机构HIS系统:传首页数据(出院小结)、医保清单上传。

3、病种分值结算管理系统:涉及分组、分值、费率、结算金额等功能开发。

4、付费系统接口规范。

四、政策文件

1、进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案。

2、按DIP付费改革试点办法。

3、提取数据的通知。

4、支付标准的制定。

5、付费结算流程方案。

6、规范定点医疗机构病案首页(含出院小结)上传的通知。

7、建立并实施协商机制

五、培训管理

1、首页规范性书写培训。

2、病案编码员开展ICD-10,ICD-9-CM-3编码培训。

3、病种分值实施政策及实施前培训。

4、病种分值系统操作培训。

5、DIP监管与考核培训。


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关键词:
DIP,数据,医疗,分值,病案,医保,疾病

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