围麻醉期突发低血糖典型病例分享

低血糖是指血液中葡萄糖低于正常水平的一种病理状态，多发生于夜间凌晨或午晚餐前。低血糖症是由一组多种病因引起的以血浆葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。严重者，可导致病人死亡。

病例1：

患者，男性，35岁，体重65kg。因全身大面积烧伤后双手瘢痕挛缩拟在全身麻醉下行双手瘢痕松解植皮术（系第3次住院手术）。入院检查血红蛋白105g/L，葡萄糖8.9mmoL/L，其他未见明显异常。患者禁食12小时，术前30分钟肌内注射苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg。入手术室后常规SpO2、血压、心率、心电监测。查血压116/75mmHg（1mmHg=0.133kPa），

心率109次/分钟，SpO2 96%。开放外周静脉后平衡液输注。麻醉诱导用咪达唑仑2mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚100mg、罗库溴铵50mg缓慢静脉注射诱导，经口腔气管插管，血压心率均无明显变化，随后丙泊酚4mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2微克/（kg·min）静脉微泵维持。10 分钟后血压下降至80/50mmHg，给麻黄碱10mg静脉注射，血压80/55mmHg，再次麻黄碱15mg静脉注射，血压下降至65/45mmHg，心率90次/分，随即单次多巴胺1mg静脉注

射，并持续给予多巴胺5微克/（kg·min）微泵注入，停麻醉停手术。

之后血压持续下降至50/40mmHg，心率降至40次/分，后给予肾上腺素50微克+ 50微克+ 50微克（5分钟内）、地塞米松10mg、氢化可的松50mg静脉注射，血压逐渐上升至170/80mmHg，心率90次/分。

急查血糖值1.1mmol/L，随即给予50%葡萄糖溶液20ml静脉注射，5%葡萄糖溶液200ml加压输注，血压渐平稳至110 ~ 120/70 ~ 80mmHg，心率80~ 95次/分，同时开放右颈内静脉，测中心静脉压12cmH2O，再次测血糖9.8mmol/L，从发现血压下降开始至血压心率稳定持续约10分钟、20分钟后患者自然清醒，拔管回病房，择期再行手术。

总结分析，患者术中血压降低的原因有：

①麻醉药或麻醉因素；

②手术操作的因素；

③神经反射性低血压；

④肾上腺皮质功能衰退。

该患者术中严重低血压，未发现明显诱因。追问病史术前4个月发现血糖升高至16.8mmol/L，一直以胰岛素控制血糖。自行每次0.2ml，每日注射4次，血糖控制在8 ~ 12mmol/L。患者术前晚禁食水，手术当天停胰岛素，当日晨查血糖8.2mmoL/L，无低血糖表现。患者麻醉诱导后血压下降推测系低血糖所致。经给葡萄糖处理取得良好效果可以初步证实。

手术麻醉中一般会产生应激性血糖升高，而血糖降低少见，往往容易被忽视，严重的低血糖往往会危及生命，应引起足够重视。如果糖尿病患者术中出现不明原因大汗、血压下降，首先应考虑低血糖。因此，糖尿病患者术中应该密切监测血糖。

病例2：

患者，女性，34岁，体重75kg，孕期39周，计划手术分娩，在硬膜外阻滞下行剖宫产手术。体检：心肺听诊无异常，下腹膨隆，脊柱四肢无畸形，无异常感觉，无药物过敏史，无麻醉手术史。实验室检查未见明显异常，心电图检查示正常范围心电图。

麻醉经过：患者入手术室后血压135/85mmHg，脉搏120次/分，SpO297%。情绪紧张，开放静脉通路。常规取右侧卧位，L2-3 间隙为穿刺点，穿刺过程顺利，突破感和硬膜外腔负压明显，回吸无脑脊液及血性液液体，头向置管4cm。患者除紧张外无异常感觉，改平卧位，鼻导管吸氧下推注试验量2%利多卡因4ml，5分钟后出现阻滞平面，无腰麻征象，继续推注2%利多卡因10ml，10分钟后阻滞平面范围为T8~ L2。

术者开始洗手，皮肤消毒，铺无菌巾，准备手术开始，作夹皮试验时询问患者，患者无任何反应。检查：患者睫毛反射无反应，压迫眶上神经无反应，双侧瞳孔等大等圆，偶见眼球水平震颤，心肺听诊无异常，各项生命体征均在正常范围。请各科大夫进行会诊，并详细询问其家属患者病史，得知患者有低血糖史，给予50%葡萄糖溶液20ml静脉注射。

注毕患者清醒，并对刚才过程无记忆。手术开始，顺利娩出胎儿，Apgar评分10分，给予缩宫素10U子宫肌注，10U静脉滴注。手术过程中生命体征平稳，患者无特殊不适。40分钟后手术结束，安返病房。术后随访未再出现类似情况。

本例在硬膜外麻醉约20分钟后出现低血糖昏迷，临床上较为少见。孕期糖代谢有显著变化，在皮质激素及胎盘催乳素抑制胰岛素功能的作用下，外周葡萄糖利用率降低，肌肉糖原储存量减少，血糖增加及餐后血糖维持时间延长。患者高度紧张，处于高度应激状态，交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴强烈兴奋，促进糖原分解，升高血糖。

综上所述，术中患者血糖应当是升高的，但患者却出现了低血糖昏迷，认为可能与以下几个方面有关：

①没有详细询问病史，了解到患者有低血糖史；

②硬膜外麻醉可抑制儿茶酚胺和皮质醇分泌，因此血糖并不升高，加之麻醉效果出现以后，解除了患者的疼痛，也解除了患者的紧张情绪，同时也解除了患者的应激状态，使血糖由高血糖状态降至较低水平；

③患者由于担心进食的风险而自动延长了禁食、水时间长达14小时，使体内糖原储备减少，加上应激状态时葡萄糖的大量消耗，出现低血糖昏迷。

对于此种情况，应注意以下几点即可避免围麻醉期低血糖昏迷：

①详细询问患者病史，特别是既往史更应详细了解，以便术中采取相应对策；

②对于有手术指征，根据手术时间，以书面形式通知患者具体的禁食、禁饮时间，保证术前禁食、禁水、医嘱执行的准确和有效，需较长时间禁食者，术前可适当补充水分，除糖尿病患者外，可补充一定量的糖水以补充患者能量，增加糖原储备，提高患者耐受力；

③加强术中监测，术中应每0.5~1小时监测1次血糖。

那么，针对围麻醉期突发低血糖，我们有哪些思考？

围麻醉期间尤其是全身麻醉期间发生低血糖是一种非常严重的医疗意外情况，其有百害而无一益。因此，我们务必采取措施，尽量避免低血糖的发生。

1.全身麻醉期间低血糖误诊的客观性和危害：

虽然低血糖在麻醉中发生率并不高，但是一旦发生如不能及时的诊断并治疗后果是十分凶险的，可能导致难以解释的苏醒延迟及神经功能障碍，严重时危及患者的生命。麻醉过程中对低血糖的及时诊断存在困难。所以，在低血糖发生之前进行有效的预防就显得格外重要。

2.提高预防能力：

通过加强对糖尿病患者围麻醉期血糖的监测与治疗是有意义的，但并不能降低术前未诊断糖尿病患者围麻醉期低血糖的发生率。在临床工作中主要还是应该从以下几个方面提高围麻醉期低血糖发生的预防能力：

（1）全身麻醉前，做好术前访视工作，若患者有糖尿病病史，则麻醉过程一定要提高警惕，防止患者发生围麻醉期低血糖。

（2）根据血糖监控调整围麻醉期治疗方案，是预防围麻醉期低血糖的重要措施。避免麻醉期间滥用药物，应严格掌握用药原则。

（3）在麻醉期间宜提高警惕，加强监测，做好围麻醉期低血糖的预案。当清醒患者突然出现交感兴奋的症状如出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、流涎、软弱无力、面色苍白时，全麻患者出现心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高时，全麻后出现难以解释的苏醒延迟及神经功能障碍时，应迅速排除仪器设备问题，并进行血糖测定并采取相应治疗，以免延误治疗时机。

3.提高防治能力的措施：

麻醉医师在麻醉过程中应高度警惕围麻醉期低血糖的发生，将围麻醉期低血糖等麻醉过程中的紧急事件的处理预案作为年轻医师的日常培训内容，有计划地做模拟训练将有助于提高抢救的成功率。麻醉科宜制定处理围麻醉期间低血糖的临床路径，培训全体医护人员掌握如何识别和应对围麻醉期低血糖。