易览天下 | 什么是县域医疗卫生服务体系？

郡县治，天下安。

即使在城市化进程的背景下，县域依然我国社会的主体。2018年，全国共有县级区划数2851个，其中市辖区970个，县级市有375个，县有1335个，自治县有117个。我国县级和县级市的行政区域面积为896.15万平方公里，占全国面积的93.02%,户籍人口为10.27亿，占全国人口比例73.6%；地区生产总值为436354.6亿元，占全国生产总值比例53.17%；人均GDP为42485元，为全国人均GDP（64644元）的65.7%。县级公共财政支出远远高于公共财政收入（75098.8亿元和29675.6亿元）。

了解自身现状是推进改革的的前提。

为配合县域医共体改革，我们利用2018年的卫生统计年鉴和财务年报数据为县域医疗卫生服务体系画像。

本文中的县域指县级（自治县）及县级市。

01县域医疗卫生服务体系组成

2018年，我国县域各类医疗卫生机构数共有801359个，千人口卫生技术人员、执业（助理）医师和注册护士分别为4.63人、1.82人和1.80人，远远低于城市的平均水平（10.91人、4.01人、5.08人）。每千人口医疗卫生机构床位数为4.56张，远远低于城市的平均水平（8.70张）。

图1县域医疗卫生服务体系构成

1.县医院

县医院主要承担县级区域内居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，培训和指导基层医疗卫生机构人员，相应公共卫生服务职能以及突发事件紧急医疗救援等工作，是政府向县级区域内居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。

县级医院按照注册类型分公立医院和民营医院，按照医院分类可以分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院和专科医院。2018年县域内县医院共有15553个，其中综合医院有10420个，中医医院、中西医结合医院和民营医院有2527个，专科医院有2479个。县域医院床位数为4239955张，占全国医院的比例为50.5%。全部县级综合医院平均规模为181张，卫生部门办县级医院平均规模为372张，且2005-2018年呈现出增长的趋势（图2）。无论是服务量还是资源量来看，卫生部门办县级医院占比均是在30-40%之间（表1）。

图2 2005-2018年卫生部门办城市医院和县级医院平均规模单位：张

数据来源：2005-2018年全国卫生计生财务年报资料

数据来源：2005-2018年全国卫生计生财务年报资料

2.乡镇卫生院和社区卫生服务中心

2018年，县域乡镇卫生院有36847个，其中中心卫生院有10513个；社区卫生服务中心（站）有9225个，其中社区卫生服务中心有2279个。床位数为1407218张，占全国床位数比89.24%。县级社区卫生服务中心和卫生院的床位数的平均规模分别为21张和30张。

3.村卫生室

2018年，县域内村卫生室有622001个，村卫生室人员总数为1441005人，平均每村卫生室人员为2.32人，每千人口农村人卫生室人员数为1.54人。门诊部有3961个和诊所等有100814个。

4.专业公共卫生机构

专业公共卫生机构主要包括疾病预防控制机构、综合监督执法机构、妇幼保健计划生育服务机构、急救中心（站）、血站等，原则上由政府举办。2018年，县级疾控预防控制中心有2097个。县域卫生监督所有1829个。县域县妇幼保健院有1914个。

5.独立设置的医疗机构

建立医学检验实验室等独立设置医疗机构，旨在一定程度上缓解资源配置不均衡问题，围绕城乡协同医疗卫生服务网络建设，鼓励社会力量积极参与，探索合理配置资源、有效盘活存量、提高资源配置使用效率的医疗卫生服务体制架构，促进社会力量办医，推动党和政府为保障人民群众健康所做出承诺的实现。

目前，主要有医学影像诊断中心、医学检验实验室、血液净化机构、病理诊断中心4类独立设置医疗机构。鼓励社会力量积极参与，开办独立设置医疗机构，并向集团化、连锁化方向发展，引入社会力量，增加优质资源数量。

02县域卫生的特点与问题

县域医疗卫生服务体系存在主要问题是优质医疗卫生资源依然短缺、服务供给主体和内容单一、资源配置失衡，难以满足群众健康需求规模不断扩大、需求层次不断提升、需求内容日益多元化的挑战，健康服务供给与需求之间的矛盾依然突出。

基层医疗卫生机构的主要职责是提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务，向医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病人。基层医疗卫生机构主要包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部（所）和军队基层卫生机构等。

1.县级医疗卫生服务体系的专科能力不强

县级医疗卫生服务体系主要有县级医院和基层医疗卫生机构构成，大部分县级医院都是二级医院。从2018年现状来分析，县域外住院人次数占比高达40%。肿瘤、心脑血管疾病等救治难度较高学科建设有待加强。同时也需要亟待提升儿童、康复、精神等专科资源及技术水平。

2.县域内资源结构失衡

基层服务能力仍是突出的薄弱环节，人员技术水平亟待提高，服务设施和条件需要持续改善，基层医疗卫生队伍建设仍是制约发展最突出的问题。从现有的数据可以看出基层住院患者占比仅占17%，大量基层床位数闲置，病床使用率仅为58.4%。

3.县域优质人力资源严重不足

由于培养周期长、激励机制缺失、执业环境恶化等因素的影响，优质卫生技术人员数量并没有与医疗需求同步增加。对于县级医院缺少专科的带头人，而基层缺少合格的执业（助理）医师和全科医生。

4.服务模式亟待转型升级，服务体系碎片化仍然严重

公共卫生基础设施比较薄弱，医疗和公共卫生服务体系缺乏衔接协同，机构间缺乏有效衔接，医防分割、上下断裂、碎片化的医疗卫生服务体系割断了慢性病防、治、康、促的连续过程，难以有效应对慢病高发挑战。

03县域卫生发展面临的挑战

1.县域居民健康需求的总量和质量都快速提升

随着县域内常住人口和户籍人口差距增加，人口流动将会带来大量公共卫生防控的需求，同时人口老龄化和大量慢性病患者出现，这会导致疾病谱发生相应的改变；随着医保的扩面和人均筹资水平提高，居民对卫生健康服务的要求提高；居民就诊模式发生变化。

2.“十四五”社会经济发展转型带来经济发展速度的下降

目前，我国实行的是分级财政管理体制，中央、省、市、县等各级财政分别负责本级政府办医院，县级服务体系投入的主体是县级财政。“十四五”期间是我国经济社会发展转型期，这带来整个经济发展为趋稳趋势，有可能带来财政收入增速下降或持平，其也是“十四五”卫生健康发展的面临的巨大挑战。同时“十四五”也是我国全面开启建设社会主义现代化国家新征程的第一五年规划，该时期需要巩固全面小康成果和社会发展更为关注民生，而卫生健康是民生一项重大工程。

3.经济社会发展和交通便利促进患者就医选择增加，县域内卫生服务体系面临更多竞争

“十四五”期间，经济社会发展带来人均收入水平增高，同时也带来交通快速和便捷，这种状况为患者去县级医院就诊和县外就诊提供便利的条件。这种促进县域的服务体系要提供更好的专业及环境来吸引患者在县域内就医。

4.“健康中国”为县域服务体系发展指明方向

党的十八大提出了2020年“全面建成小康社会”的宏伟目标，要求在“病有所医”上持续取得新进展，特别是“健康中国”树立大卫生、大健康观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，把人民健康放在优先发展的战略地位，为卫生健康事业发展提出了新的更高要求，指明了发展方向。同时也为医疗服务体系转向防治结合提供了重大的机遇。

04医共体改革是县域卫生健康事业发展的总抓手

1.新时期卫生健康工作方针要求基层创新

新时期卫生健康工作方针出发“以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。”县域紧密型医共体是适应新时期卫生健康工作方针要求。

2.医共体发展符合了以人为本整合型健康服务体系发展方向

整合型医疗服务的兴起是近年来国际医改最为显著的发展趋势和重要内容，其最终的目的是提升医疗服务质量和降低医疗成本。德国、美国、英国及泰国等都有相应的实践。而在中国，县域层面上紧密型医共体是以人为本整体型健康服务体系的实践。

3.医共体发展体现了新时期卫生治理能力

医共体构建涉及政府部门和各级不同类型医疗卫生机构，涉及到政府部门包括卫生、医保、发改、编办、财政等，根据权责对等原则，需要明确不同政府部门、医共体、医共体成员单位之间权力与职责，因此这需要构建权责对等和分工明确的治理体系，促进县域内卫生治理能力的提升。

4.医共体促进县域防治结合有效融合

传染病、慢性非传染性疾病、精神病、职业病等疾病预防控制难度逐步加大，仅仅依靠“治疗”是远远不够的。医共体建设理念是基于“大健康”，发挥不同类型医疗卫生机构的职能和作用，真正能够做到在医疗机构内部的医防有效融合。

来源：医共体实战

作者：王书平 胡晔康