甲状腺癌可以不手术吗？

陈先生偶然在一次体检中发现甲状腺结节，彩超显示：TI-RADS 4a类，大小约为；在惴惴不安的情况下来向我咨询，了解到陈先生无任何临床症状，没有家族遗传病史；没有颈部放射治疗史；也没有淋巴结转移征象，只是体检发现。从影像上看，这个结节高度怀疑是甲状腺微小乳头状癌（PTMC），向其说明情况后，告知这种“癌”多数为惰性，多数情况并不进展，所以建议他密切随访，也就是3-6个月后再复查彩超。这样过了一年，复查了数次彩超后，彩超下的结节并无变化，但陈先生心情焦虑，行甲状腺细针穿刺（FNAC）后病理示：甲状腺微小乳头状癌。后行手术切除，术后一直左甲状腺素替代治疗至今，但陈先生术后一直感觉乏力，自觉水肿等不适（尽管TSH已被抑制），和我再谈及手术，颇有后悔之意，要是当初不做手术就好了。

临诊时遇很多患者谈“癌”色变，多数选择手术治疗，但切除甲状腺后的风险在于：手术可能带来暂时性或永久性喉返神经损伤、甲状腺旁腺功能减退、术后瘢痕、暂时或终生甲状腺激素补充或替代治疗等术后并发症。而根据我个人的经验，手术后的患者依然存在复发或转移恐惧心理，多数患者出现乏力、精神不振甚至水肿等症状。

所以，甲状腺癌一定要手术切除吗？能否不手术呢？

对于现在超声诊疗技术的进步及体检筛查范围加大，甲状腺癌，尤其是最大直径≦10mm甲状腺微小乳头状癌在过去30年的发病率也较以前大大提升，甲状腺癌现在是韩国最常见的癌症类型，也是美国16至33岁成年人中最常见的癌症。对该类肿瘤，外科手术切除是其主要治疗手段。更因为甲状腺癌致死率近20年来几乎保持不变（无论手术还是不手术），无症状PTMC术后复发率为3%，患者10年生存率100%。故而甲状腺乳头状癌因其可治疗性和较好的生存率而被称为“良癌”或 者“惰性癌”。近年来越来越多的学者提出：PTMC患者进行手术治疗是否过于激进？有没有更适合此类患者的治疗方法？

对此，2010年国际上正式提出低风险PTMC积极随访策略（AS），到2016年我国甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识指出：对于低危的甲状腺微小乳头状癌患者，在严格选择指征的基础上充分结合患者意愿，可采取密切随访的处理。

那么哪些属于低危患者？

低危患者：癌灶直径在5mm以下；肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯；没有淋巴结庄转移；只发生于单侧甲状腺叶；没有家族遗传病史；没有颈部放射治疗史；肿瘤不临近气管或位于喉返神经走行处；没有严重的心理负担（如对于癌症过于恐惧、担心不手术又会延误病情）。

如何进行（主动）密切随访？时间是多久？会不会延误病情？

笔者认为密切监测的患者需每3个月进行一次甲状腺彩超甲状腺功能的复查为最佳，若连续3次及以上未见肿瘤进展可适度延长至6月或一年1次复查。

由于甲状腺微小乳头状癌是一种“惰性”肿瘤，恶性程度低，且预后大多良好，如果在观察过程中发现肿瘤直径增大＞3mm或出现淋巴结转移时再行手术并不影响其预后，故密切随访一般不会延误病情。

友情提醒：是否选择主动（密切）监测随访有赖于专业医生的评估，且依然有肿瘤进展风险，患者应充分知晓并签署知情同意书。如出现下列情况应考虑手术治疗：①肿瘤直径增大超过3 mm；②发现临床淋巴结转移；③患者改变意愿，要求手术。

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