肩袖间隙注射皮质类固醇对早期冻结肩关节的影响--文献学习

2020-11-16 米勒之声

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皮质类固醇注射是治疗冻结肩的常用方法，但预后最好的注射部位仍存在争议。

本文由“徐医附院麻醉科”授权转载

背景：

皮质类固醇注射是治疗冻结肩的常用方法，但预后最好的注射部位仍存在争议。

假设：

在冻结期向肩袖间隙（RI）注射皮质类固醇治疗冻结肩关节，在改善疼痛、被动活动范围（ROM）和功能方面，比注射在关节内（IA）或肩峰下（SA）效果更好。

研究设计：

随机对照试验。

方法：

将原发性冻结期肩关节炎患者随机分为3组：RI注射组、IA注射组和SA皮质注射组。在基线和4、8、12周后记录结果，包括疼痛视觉模拟量表（VAS）；被动ROM测量，包括外旋、内旋、前屈曲和外展；以及臂、手、肩（DASH）评分和Constant评分的评估。

结果：

注射前3组（RI组27例，IA组24例，SA组26例）基本特征无明显差异。注射后4周，RI组在疼痛VAS、被动ROM、Constant评分和DASH评分方面的改善更快且显著，IA组紧随其后。SA组的被动ROM降低，DASH评分无明显变化，但疼痛VAS和Constant评分明显改善。

结论：

在冻结期应用皮质类固醇注射治疗冻结肩，单次RI注射在疼痛、被动ROM、功能改善等方面均优于单纯IA或SA注射。

关键词：

粘连性关节炎；冻结肩；肩袖间隔；皮质类固醇注射；随机对照试验

冻结肩

冻结肩（黏连性肩关节囊炎），是一个常见的导致肩部疼痛的原因，发生率约2%至5%。是一种损害肩关节运动的自发炎性疾病。典型的冻结肩是具有3个重叠阶段的自限性疾病：渐冻阶段持续10-36周，冻结阶段持续4-12个月，解冻阶段持续12-42周。渐冻阶段是明显的肩痛和被动肩关节活动范围（ROM）的逐渐减少。

由于其抗炎作用，皮质类固醇注射常用于冻结肩的治疗，并已被证明是有效的缓解疼痛。各种部位的注射，包括关节内（IA）空间，肩峰下（SA）空间，肩袖间隔（RI），和肱二头肌沟，已报道皮质类固醇注射用于冻结肩治疗可获得令人满意结果；然而，不同注射部位的疗效差异尚未引起注意。有随机对照试验招募了冻结期的病人，并报告了注射IA和RI之间没有差异。Cho等人发现，注射40mg在曲安奈德和4ml的1%利多卡因，在渐冻阶段和冻结阶段（由Hannafin和Chiaia定义），IA注射优于SI注射。相反，Shin和Lee没有发现注射部位和疗效之间的关系。这些结果和争议表明，注射部位的效益需要进一步确认。

根据目前的病理研究进展，包括喙肱韧带在内的肩关节前上三角形的间隙的RI在这种疾病的发生发展中起着关键作用，组织学检查证实了这一点。在冷冻肩，在RI和喙肱韧带中观察到纤维化、纤维样变性、新形成的胶原沉积和透明化，随后限制了盂肱关节的外旋。据报道，在RI中注射20毫升的局麻药和皮质类固醇混合物对冻结肩有效，因此，RI可能是冷冻肩治疗的关键结构。

目前，RI注射与IA或SA注射还没有进行比较。由于冻结肩的研究进展，对RI的早期干预可能会导致比其他部位注射更好的结果。我们假设对于冻结期的冻结肩，在RI中注射一次可的松比注射IA或SA更有效。

方法

随机化方法

患者由1名独立医师随机分配到RI、IA或SA组，方法是从3个密封的不透明信封中选择1个信封，信封上的数字为1到3，分别反映3个组。分配由1名独立研究者完成，不知道治疗细节。

样本量计算

在随机化前使用前瞻性分析计算样本量。在我们对20名患者的初步研究的基础上，I型错误的概率为0.05水平，检验效能为80%，每组需要24名参与者以检测疼痛视觉模拟量表（VAS）的显著性差异（2.5分）。鉴于预期的脱落率为20%，每组至少有30名参与者。

参与者

符合条件的参加者为年龄在18岁至70岁之间的男性或女性，其中原发性肩周炎患者的肩胛骨的X线检查正常，并且盂肱关节的被动运动在至少2个方向（屈曲、外旋和内旋）较对侧或正常值受限大于25%或30°。疼痛VAS必须大于7个（共10个），持续时间小于9个月，即处于渐冻期。

排除标准为先前外伤或手术、骨关节炎、肿瘤和局部感染引起的继发性肩关节僵硬。如果患者在3个月内有双侧冻结肩、经超声或磁共振成像证实的肩袖撕裂、先前在受累肩注射皮质类固醇或不能注射，也被排除在外。

在2015年2月至2016年8月期间，共有136名确诊为原发性冻结肩的合格患者被纳入试验。39名患者因未处于冻结期的冻结肩（20例）、伴随的肩袖撕裂（15例）或双侧受累（4例）而被进一步排除。其余97名患者包括在内，其中33名为RI组，30名为IA组，34名为SA组（图1）。

治疗方法

对于坐姿的患者，由一名独立的高级医师使用22号6厘米长的针头进行注射，作为门诊手术。所有注射剂均在实时超声引导下进行，注射剂中含有1毫升40mg/ml曲安奈德和2ml 2%利多卡因的混合物。IA注射是从后路经超声引导进入关节，SA注射是从侧路经超声引导进入关节腔。RI注射符合Juel等人介绍的方法。简单地，用超声检查喙肱韧带后，将针以30°左右的倾斜角度引入到喙肱韧带的外侧，然后沿其长轴浸润整个肱骨髁韧带。注射后，所有患者必须在医院呆15分钟，以监测潜在的急性不良事件，如出血或血管迷走神经反应。随访时检查晚期不良事件，如感染或皮肤色素沉着。如果疼痛可以忍受的话，指导病人每天做肩部锻炼。

随访

在注射后0周（基线）、4周、8周和12周，一名对治疗不知情的独立医生收集了所有数据。主要结果是疼痛VAS评分共10分。次要结果包括Constant分数；手臂、手和肩残疾评分（DASH）；被动ROM，包括屈曲、外展、手臂在体侧的外旋，手臂在体侧的内旋。。采用测角仪对被动屈曲、被动外展和被动外旋进行了测量。被动内旋为用拇指尖到达背部的最高椎骨水平。胸椎1～12节段按1～12连续编号，腰椎1～5节段按13～17连续编号，骶下段按18连续编号。

统计分析

统计分析采用SPSS 21.0软件（IBM）。P<0.05认为有统计学差异。为了解患者的基本特征，采用单因素方差分析（ANOVA）和事后最小显著性差异检验对干预前3组患者进行比较。为了比较随访期间组内和组间的差异，采用双向重复测量方差分析对3组进行比较，然后进行事后最小显著性差异检验。采用卡方检验检测二元变量之间的差异。

结果

患者的人口学特征在各组之间没有差异。

0周时患者的临床特征没有差异。

讨论

这是第一个比较RI、IA和SA注射皮质类固醇对冻结期原发性冻结肩影响的随机对照试验。本研究表明，在RI、IA或SA内单次注射皮质类固醇40mg可减轻疼痛，但RI注射的效果比IA注射快且强，其次为SA注射。接受RI或IA注射的患者在被动ROM中有明显的恢复，但RI组患者的恢复时间越早越好。SA组被动ROM明显降低。在RI和IA组中观察到肩关节功能的恢复，以Constant得分和DASH评分评价，RI组的恢复最好。肩关节功能在SA组没有明显改善，因为DASH评分没有明显改善，尽管在Constant得分上有所增加。

这项试验的结果显示了对目前对冻结肩的理解的有力支持和延伸。众所周知，在冷冻肩的早期，RI和喙肱韧带会发生病理变化。在这种结构中发现了向肌成纤维细胞转化的活跃成纤维细胞增殖。来自RI的关节镜活检材料显示了慢性炎症和增生性纤维化的证据，以及高血管和神经组织的存在，解释了为什么冻结肩是如此痛苦和僵硬的状态。应用横波弹性成像技术，发现与健康对照组相比，冷冻肩的喙肱韧带更加坚硬和增厚。在目前的试验中，RI的注射显著的改善了9个月内冻结期的冻结肩，证实RI在早期冻结肩关节中的关键作用。

两个前瞻性的单中心临床试验证实了超声引导下RI注射治疗冻结肩的疗效。一项研究发现，1次注射20mg曲安奈德可以改善昼夜疼痛、肩痛和伤残指数以及主动和被动活动度。这种改善在干预后4周显著，并维持到12周。另一组使用RI水力膨胀。在最初的2天内，疼痛从平均8.4降至3，并在4个月内减少到1.9。这与我们的发现相似，VAS从7.6改善到RI组3个月时为1.8。

长期以来，人们一直在讨论注射IA治疗冻结肩的效果。一些高质量的随机对照试验和荟萃分析证实了IA类固醇注射液在缓解疼痛和恢复肩关节功能方面的疗效。在总结了所有可用的1级证据后，我们最近的荟萃分析显示，与安慰剂相比，注射IA在干预后4周的效果显著，至少维持3个月。目前的研究也加强了这一点。IA注射后4周，各项临床指标均有明显改善，持续12周。虽然在我们的研究中，RI组和IA组都有显著的改善，但RI注射被证明是更有效的。在RI组4周时，被动屈曲和内旋的改善明显，而在IA组8周时这些参数并不显著，表明RI比IA注射的改善更快。此外，RI组在每个随访时间点的临床参数均明显优于IA组。这些观察表明，RI注射比IA注射具有更快、更好的疼痛缓解、被动ROM恢复和临床评分的作用，强调了RI在冻结期冻结肩的病理作用比IA更为显著。

根据目前的结果，SA组患者治疗后疼痛也较轻。众所周知，已冻结期的冻结肩比正在冻结期的冻结肩疼痛小，但关节更僵硬，我们认为，随着被动ROM的恶化，在随访期间记录到的较少疼痛是从渐结期过渡到冻结期的结果。令人惊讶的是，SA注射后Constant评分是更好的，而DASH得分没有显著改变。但这种不一致性可以通过两种量表的设计来解释，即对疼痛和活动度赋予不同的权重，DASH评分以患者为导向，强调肩关节的日常功能，而Constant评分则是对几个客观指标值的总结。根据这些临床表现，注射SA可能无效，降低了SA在早期冻结肩关节中的作用。这也支持了先前的观点，即囊内炎症可能是由于关节囊内炎性细胞因子的旁分泌作用或邻近RI的关节外病变所致。目前，只有少数随机对照试验关注注射部位对冻结肩的影响。Prestgaard等比较了RI加IA注射和单纯IA注射的效果。在那项研究中，20mg曲安奈德被注射到RI和IA（每部位10mg）或全部注入IA。两种注射策略的差异在疼痛、ROM和功能评分方面没有显著性差异。然而，这个结果可能并不具有代表性，因为从20mg减少一半的注射量低于目前试验中使用的40mg剂量。大多数的对比研究都是针对冷冻肩进行IA注射和SA注射，但结果并不一致。只有1项研究表明IA注射优于SA注射。本研究发现，对于冻结期和冻结期的冻结肩，注射IA在疼痛VAS、美国肩肘外科医生评分和被动ROM方面的改善明显高于治疗后6周注射SA并维持至12周。同样，我们也确定了IA优于SA注射。所有其他的研究都没有发现注射IA和SA的区别，但是都宣布了这两种注射在缓解疼痛和恢复肩部功能方面的效果。我们认为这种差异是疾病阶段和研究设计的问题。两项研究包括没有明确分期的患者，而Yoon等人甚至排除了严重炎症的患者。Rizk等人和Prestgaard 等人纳入1至6个月的原发性冻结肩，但前者使用超声波作为辅助治疗，后者使用有争议的剂量。

这项临床试验的一个主要优点是，纳入标准通过在疼痛VAS上应用的临界值和一定的疾病持续时间，最大程度地确保了渐冻期冻结肩的纳入。从这个角度来看，许多随机对照试验并没有将参与者纳入真正的冷冻阶段。Ranalletta等研究中的患者在注射IA前的疼痛VAS值和病程与我们相似，但他们在4、8和12周时的所有测量值都有更大的改善。然而，他们通过前路注射，这可能对RI有额外的影响。在我们的研究中，通过使用非内窥镜的方法，在IA和SA注射组中都避免了对RI的潜在额外干预。

此外，我们选择了一个剂量为40mg的曲安奈德，这已被证明是有效的，是最常用的，我们进行了所有注射指导下的超声图像，以避免错误注射。已经证明，肩部注射在影像学指导下更为准确，并且引导性注射比盲目注射能产生更好的临床效果。

目前的研究有几个局限性。由于肩周炎是一种自然发病、分期重叠的进行性疾病，患者提供的病情持续时间可能不准确，因此可能会破坏结果。RI注射虽然是在超声引导下进行的，且不垂直于皮肤，但可能会预先将药物泄漏到IA。此外，实施注射的医生没有对注射方案盲目，也没有设置对照组。然而，根据我们对试验序贯分析的荟萃分析结果，与安慰剂相比，单次注射IA可显著减轻疼痛，改善被动ROM和肩部功能，且这种效果至少持续12周。因此，IA可作为一种常见的阳性对照。然而，在同一人群中进行精心设计的随机对照试验需要进一步证明我们关于SA注射的发现。

结论

●

用皮质类固醇注射治疗冻结期冻结肩关节，RI内单次注射对改善疼痛、被动ROM及功能的作用优于IA或SA注射。