聚焦：基层公卫、公立医院考核、远程医疗、分级诊疗制度，“十四五规划”有了新要求

作者：富谷

来源：健康县域传媒

现阶段，我国公共卫生总体规划和顶层设计薄弱，公共卫生体系改革尚处于初期阶段，在公共卫生资源统筹、体系建设、条件保障方面仍然较弱，甚至还没有破题。

2015年，由复旦大学牵头的健康领域社会风险治理协同创新中心发布的一项调查报告指出，10年来我国疾控中心平均在岗人员数量下降11%，每10万户籍人口疾控中心在岗人员数量下降12.1%，表现出“队伍不稳、人员流失”的趋势。其中，县级疾控中心本科以上学历比例为25%，与我国《关于加强卫生人才队伍建设的意见》中规定的35%的比例，仍有10个百分点的差距。

2016年，国家卫健委会同国家发展改革委、国家中医药管理局联合印发了《全民健康保障工程建设规划》，将公共卫生服务能力列为“十三五”期间重点支持的领域。2016年—2020年国家累计安排中央预算内的投资达到1415亿元，支持包括像疾控中心建设等8000多个公共卫生医疗项目，比“十二五”总投资增加了23%。基本建立了以疾病预防控制、应急救治、卫生监督等专业的公共卫生机构为骨干，以各级各类医疗机构为依托，以基层的医疗卫生机构为网底，以全民参与为支撑，覆盖全民的公共卫生服务体系。

5月，三部委又联合发布了《关于印发公共卫生防控救治能力建设方案的通知》，通知明确了建设高水平生物实验室、提升县级医院救治能力、加强重症监护病区（ICU）建设等，将成为我国公共卫生防控救治体系建设的重要方向。现阶段，我国重大疫情救治基地和公共设施平战两用的改造试点等方面的建设正在有序推进，这些为提升群众基本公共卫生服务水平、有效应对突发公共卫生事件奠定了坚实的基础。

10月28日，国务院新闻办公室举行“十三五”卫生健康事业改革发展情况发布会。国家卫健委党组成员、副主任于学介绍，国家卫健委紧密落实中央决策部署，不断深化公共卫生治理理念，优化重大疾病防治策略，切实加强公共卫生体系建设。

上海交通大学医学院院长、中国科学院院士陈国强对此坦言，十四五规划和建议强调要强化基层公共卫生体系，强化隔层疾病预防控制中心体系的顶层设计和功能定位，赋予各层级CDC不同的职责和权限。要想实现上述目标需要从两方面着手：一是要加大财政投入，提供充足的经费支持和保障；二是要加大公共卫生和疾病预防控制专业人才的培养力度和队伍建设，加强基层公卫人才储备建设，将应急管理相关培训纳入基层公共卫生人员的日常工作，确保基层医疗机构在疫情发生时做好监测报告、社区防控、缓解医疗防疫压力。

分级诊疗制度是现代医疗服务体系中一项基础性、关键性的重大制度。分级诊疗制度的核心要义是，根据不同医疗服务提供者的比较优势，对不同种类的疾病进行分类诊疗，将有限的医疗资源（相对于人类的健康需求，医疗资源始终是很有限的），转化为最大的健康产出的医疗服务分工合作的最佳制度模式。

但长期以来，我国的医疗服务体系，事实上存在“有分级”（管理），“无分诊”的状态。分级诊疗制度的缺失，无疑是医疗服务供给侧的一大缺陷、一大短板、一大弊端。医卫、医药、医保领域中产生的许多矛盾和问题，诸如资源配置失衡、制度性浪费严重、运行效率低下、就医盲目无序、“看病难、看病贵”等等，几乎都与此有关。

把实施分级诊疗制度作为“新医改”的一个核心目标和“健康中国”战略的重要内容，就是顺理成章的逻辑和应有之义。只有把分级诊疗这个基础性、关键性的医疗服务制度建立实施好了，医疗服务供给侧和医药卫生体制改革和治理体系、治理能力的现代化，才有坚实的根基和可靠的载体，才可能行稳致远，才可能全面实现医药卫生体制改革和全面建成高质量医疗保障体系的预设目标。

此次十四五规划和建议继续重点关注分级诊疗，并提出要加快体系化建设，这是对该制度的运行效果给予肯定的同时，也对其发展目标的推进时间提出了明确要求。另外，从制度升级到体系化，是对我国医疗服务供给由粗放规模走向高质量发展方向的有力引导。

人民日报发表社论指出，推动分级诊疗改革，离不开基层全科医生（签约家庭医生）的培育与医疗服务理念的转变。作为居民健康的“守门人”，合格的全科医生不仅要能解决大多数的常见病、多发病，而且还是防病、管理疾病的“好手”，只有碰到病情严重的患者才会将其转到专科医院或者上一级医院。因而，健全全科医生制度，提高基本卫生服务的可及性，让居民看病的首诊、分诊服务都由全科医生提供，有益于纾解大医院压力，也有利于分流急诊中“不急”的患者。

目前我国注册的全科医生仅有30.9万人，基层医疗卫生机构技术水平与大医院有差距，但经过一段时间，人数不足、技术差距等问题都将逐步得到解决，难的反而是医疗卫生服务体系建设理念的转变。实际上，把患者“分”给基层全科医生，是将卫生服务体系重心从“重治病”转向“重防病”，不再以疾病为中心，而是以健康为中心。只有重新配置与之相关的资源，才能构建起关乎健康轻重缓急的“大分诊”体系，建立真正以人民健康为中心的医疗卫生服务体系，维护全民健康。

十四五规划和建议指出，要加强公立医院建设和管理考核，以公立医院考核指标为导向，给公立医院管理提供方向。

公立医院是我国医疗服务体系的主体，是人民群众看病就医的主要场所，是实现医疗服务高质量发展的主力军。实施公立医院绩效考核是公立医院改革和现代医院管理制度的重要内容，也是检验公立医院改革发展成效的重要标尺，对进一步深化公立医院综合改革、加快建立分级诊疗制度和现代医院管理制度具有重要意义。

《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确要求建立以公益性为导向的考核评价机制，制定绩效评价指标体系。2015年，国家卫健委联合人力资源社会保障部、国家中医药管理局印发了《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》。《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》提出要建立以公益性为导向的考核评价机制，定期组织公立医院绩效考核，考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。

《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》再次对开展公立医院绩效考核工作提出要求。为加大各地推进三级公立医院绩效考核工作力度，引导三级公立医院实现“三个转变、三个提高”，需要进一步加强顶层设计，绩效考核标准、信息化等支撑体系建设，统一绩效考核主要指标和考核方法。

国家卫健委副主任王贺胜指出，随着医改的逐步推进，公立医院改革发展的顶层设计已基本完成。自2010年启动试点以来，取得了重大阶段性成效，但还存在进展不平衡的问题、政策落地见效的“最后一公里”问题等。要把改革政策转化为医院和医务人员的自觉行动并产生预期效果，绩效考核是最为关键和有效的手段之一。

通过考核医疗服务收入占比等指标，引导医务人员提高技术水平，依靠技术和劳动获得阳光收入，推动医院优化收入结构，为薪酬制度改革创造空间。通过考核资产负债率等指标，引导医院避免盲目扩张、负债经营，降低医院运行风险。通过考核人员支出占比等指标，提高医务人员合理收入，调动医务人员积极性。通过考核次均费用等指标，控制医疗费用不合理增长，切实减轻群众看病就医负担。

十四五规划和建设的另一方向是公立医院的现代化管理制度，尤其是党建管理。十九大报告中提出的“实施健康中国战略”，对卫生健康事业的发展提出了更高的要求。因此，公立医院党建工作开展的成效显得尤为重要，如何实现党建工作与医院业务工作有机结合，达到以党建引领医院高质量发展的总体目标，成为公立医院必须面临的课题。

国家卫生健康委卫生发展研究中心党委书记、主任傅卫表示，加强党的领导是健全现代医院管理制度的重要内容和基本特征。公立医院承担着党和政府为人民提供基本医疗服务，保障公平享有、维护健康的重要责任，是全心全意为人民服务宗旨的具体实践，是我国社会主义事业的一部分。现代医院管理制度是中国基本医疗卫生制度的重要组成部分。建立现代医院管理制度就是要形成权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的制度安排，保证公立医院正确的办院方向。这就要求我们在构建现代医院管理制度的过程中，必须主动适应国家政治、经济和社会发展特点。

远程医疗对于政府来说是平衡医疗资源布局的解决方案，对于医院来说是一项服务患者的方式，国家已经通过医保支付、网络能力建设等政策，推动远程医疗服务。十四五规划和建议要求结合“互联网+医疗服务”，持续推广远程医疗。

我国的远程医疗起步较晚，但发展迅速。目前已经建立了一些区域性的远程会诊服务体系以及一些由顶尖医院为主体的远程与线下对口支援结合的医联体，还有一些以特定学术领域沟通为特色的大型专科医联体。已经有部分医院开展了机器人手术实践。相比世界先进水平，还存在很多短板。

现阶段，我国基层医务人员的专业水平和能力提升，尤其是临床诊疗行为的规范性是普及远程医疗的主要障碍，因此需要开展更多基础性工作，通过制定远程医疗的操作指南，让更多的医务人员在远程医疗环境下会操作，而且规范操作。

为了深入贯彻落实《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，推进“互联网+”在医疗健康领域的应用发展，增强基层卫生防疫能力，由工业和信息化部、 国家卫健委联合发布的《关于进一步加强远程医疗网络能力建设的通知》中明确提出，要进一步扩大网络覆盖、提高网络能力、推广网络应用等多项举措，到2022年实现98%以上基层医疗卫生机构接入互联网，并实现医联体内部业务的互联共享。

清华大学第一附属医院重症医学科主任晁彦公教授表示，开展远程医疗的最主要目的是让基层，尤其是偏远、落后地区的医疗水平得到提升，顶尖专家通过网络，开展会诊、查房、培训、教育等学术活动提高整个医疗群体的服务水平，远程医疗有负责推广、落地和实施的价值。远程医疗可以减少时空阻隔障碍，最大程度的提高效率，让真正优质的医疗资源第一时间在更多地区迅速落地，满足更多需要优质医疗服务人群的诉求。

国家卫生健康委员会医政医管局副局长焦雅辉表示，未来将进一步发挥远程医疗的作用。到2020年，国家级贫困县县医院医疗服务能力和水平得到有效提升，30万人口以上的县医院能够达到二级甲等医院服务水平。对人口比较少的贫困县的县医院，加大帮扶力度，充分利用“互联网+”远程医疗手段，加大县医院自身人才能力提升，使其具备为广大人民群众提供基本的医疗卫生服务的能力。

责任编辑：王营

审核：汪言安