炎症性肠病系列讲座第四期“儿童炎症性肠病该如何治疗？

近年来，我国儿童炎症性肠病发病率呈明显上升趋势，而且炎症性肠病比较复杂，其诊断和治疗均存在相应困难，不易治愈，且易反复发作。北京京都儿童医院学术副院长、消化科主任徐樨巍教授重磅推出5期“儿童炎症性肠病系列讲座”。如果感兴趣可以留言或者私信索取讲座视频。

徐樨巍教授系统讲解：炎症性肠病系列讲座第四期“儿童炎症性肠病该如何治疗？”文解：

大家好，我是儿科医生徐樨巍，今天是炎症性肠病系列讲座第4期，这一期我们就进入到治疗方面，炎症性肠病确定诊断之后该如何治疗，今天我和大家来分享。

炎症性肠病分成溃疡性结肠炎（UC）、克罗恩病（CD）以及未定型炎症性肠病（IBDU）。

确定IBD诊断的进一步要进行疾病评估

确定了IBD的诊断之后一定要做疾病的评估，为什么要做评估？

克罗恩病（CD）疾病评估

我们先看一看，克罗恩病要做评估的时候都做哪些方面？

因为诊断了这个病，这个病变范围是什么样，要进行评估；确定了这个疾病，有没有一个狭窄或者是穿透，所谓的穿透比方说形成瘘等等，我们叫疾病行为的一个评估。

另外，确定了这个疾病到底活动程度是什么样的？再白话讲一点，也就是说疾病严重程度到底是什么样？另外，因为IBD很容易引起生长发育落后的情况，也要做营养方面的评估；另外，像肛周病变，也要做肛周部位的评估，也就是克罗恩病要做的评估相对应的还是非常多的，很重要的提示疾病活动性的严重程度。

我们是要做儿童克罗恩病活动指数的评估，它依据的像临床对应的一些表现以及实验室等等方面进行给它打分。那么打分分值是怎么计算的呢？0~10分认为这个疾病是处于不活动的状态，如果11~30分是一个轻度的情况，≥31分提示的克罗恩病是处于一个中重度的活动情况，也就是说疾病的严重程度相对就比较重了。

溃疡性结肠炎（UC）疾病评估

UC也要评估，它评估什么呢？

UC也要评估疾病范围。比方说单纯的直肠的受累，还是直肠和乙状结肠都有受累，我们叫直乙型；还是左半的像横结肠的部位也有一定的受累，我们叫左半结肠；还是全结肠的受累，要对病变范围进行一个评估。

除了病变范围的评估之外， UC我们也做临床类型评估，主要指的是初发型，还是慢性复发型的评估。

再有对于治疗非常有意义的就是 UC疾病活动程度的评分，儿童的常用的叫PUCAI评分，采用国外评分的标准，那也是依据临床各种表现等等进行评分。 分值是这样的：＜10分是认为不活动，10~34分是轻度，35~64分是中度，≥65分就是严重活动。这个评分对应还是非常重要的，因为很多临床要依据这一个评分来选药。

炎症性肠病(IBD)治疗？

IBD治疗涉及的药物还是很多的，但是主要分为4大块，一个是营养支持疗法，一个是药物疗法，一个因为它是慢性的、持续的，比方得了炎性肠病，可能终生都要跟这个疾病要伴随，所以要注意一些心理治疗 ，还有在一些患儿当中，如果出现了像梗阻、穿孔等等，也得进行外科方面的评估，有的时候可能需要进行外科手术，还涉及到术后的一些治疗。

IBD治疗策略

依据疾病活动程度进行选药！

非常重要的像药物方面怎么选用呢？一定是依据疾病活动的程度来进行选药。

我们看一下这一张图向大家展示了IBD治疗策略，像过去在临床中常常采用的方法叫升阶梯，就是从最低级的一些药物考虑来应用，包括了比方说需不需要进行肠内营养？有没有一些感染的存在？用不用抗生素？这个孩子是不是可以选用水杨酸制剂？水杨酸不好用，我们就采用像糖皮质激素这一类的药，如果用上了糖皮质激素，疾病控制还不是特别好，再往上可以采用免疫抑制的一些药物，如果应用了一些免疫的药物，还是不是特别好，再往上就是生物制剂。

现在可以推荐降阶梯的方式，如果经过评估后认为这个孩子活动的程度相对比较重的，那就可以上来,比方就可以选用生物制剂疾病控制的非常好了，应用一段时间之后，再逐渐的往下边的一些药物进行选择，我们叫降阶梯的方式。

除了这一些之外，我们有一些比方说这个孩子是一个极早发的炎性肠病，最后查基因还确定是一个单基因的遗传性的疾病，我们还要进行评估，有一些药物都没有什么效果，可能得需要进行造血干细胞的移植。那么像这种情况，还要跟血液方面的医生进行多方面的评价和评估，需要多方面的一个会诊。

另外有一些可能依据孩子的情况是否需要采用外科治疗，所以 IBD的治疗相对还是非常的复杂。

01

营养支持疗法—指南推荐

我们向大家介绍一下营养支持疗法，国内外对应的一些指南还是非常推荐的。尤其对于克罗恩病来说，已经有大量的资料证明它对克罗恩病是具有治疗作用的，甚至它的治疗的效果比糖皮质激素还要好。

那么营养支持疗法适用的是什么呢？比方说要采用肠内营养（EEN）向大家展示的是叫全肠内营养，全肠内营养也就是基本上就是要吃这个肠内的营养制剂，间歇的、少量的、多次的，有一些病比较重的，可能还需要下一个鼻胃管，进行经鼻胃管滴入营养制剂进行相关的治疗。

那么，像一般的轻度和中度的都可以选用营养疗法治疗，但重度的可能效果不一定好了，所以在临床当中还要具体的一个评估，也有的可以像部分的肠内营养治疗，联合其它的一些药物，由于克罗恩病，甚至包括溃疡性结肠炎，那也有一个很好的治疗作用，那么要依据每一个患者的情况不一样，采用的方式可能就不一样。那应用多长时间呢？一般的像欧洲的指南推荐，全肠内营养一般推荐是6~8周，如果一般治疗两周效果不是很好，那考虑就不要采纳这个方式了，可能就要用其它的治疗方法了。

另外，比方说全肠内营养结束了，怎么样过渡呢？一般每2~3天，在肠内营养制剂减量的同时，可以增加普通食物的摄入，一般的持续要2~3周，什么意思？要想全肠内营养后要经口摄入其它的食物，不可能一下子就把其它的食物都加上，要不断的过渡，逐渐的往上添加。还有炎性肠病的饮食治疗相对还是非常重要，一般摄入食物，不要摄入脂肪含量太高的，叫低脂饮食，尤其像欧洲，更不推荐像红色肉类的摄入，认为红色肉类对IBD不好，它容易诱发疾病复发，还有纤维素含量过高的，尽量的还是要少吃，叫低纤维素的饮食。像经口可以吃的东西，一般推荐根茎类的食物，比方像茄子、土豆等等，纤维素含量相对比较低的蔬菜可以吃。在饮食方面还是要特别注意，在临床当中一定要引起各方面的注意。

02

水杨酸类

再往下就是药物的应用，比方说适用于轻度中度的疾病，那就是水杨酸类。水杨酸类更适合于溃疡性结肠炎，像轻中度的UC都可以选用水杨酸制剂，包括像柳氮磺胺吡啶以及美沙拉嗪这样的药物。 CD只有轻度单纯的结肠型的克罗恩病，并且评估是一个轻度也可以选用，但是疗效并不一定那么确切，但是可以选。

03

类固醇类

再一类药就是类固醇类，属于糖皮质激素一类，我们说都什么情况下选呢？

比方说像中重度的克罗恩病，中重度的溃疡性结肠炎，以及小肠型的克罗恩病，都应该选用激素类的药物进行治疗。

还有比方说轻度的活动期的溃疡性结肠炎应用了水杨酸制剂之后，但没啥效果，再往上升级也是可以选用糖皮质激素激素类的药物，比方轻的可以采用口服，重症的可以采用静脉的。

如果病变比较局限，比方局限在回盲部的克罗恩病，也可以选择局部时起效的药物，像布地奈德，如果病变局限在直肠，我们也可以采用灌肠的方式，也有可以采用酸剂的这些治疗办法，那就是一个局部的治疗。

与糖皮质激素治疗相关的特定疗效评价

应用糖皮质激素，有时候在应用过程当中开始效果很好，随着减量，减到一定程度时候，疾病又出现了复发，或者比方说激素治疗三个月以后，疾病就复发了，这个属于激素依赖，也就是说激素依赖它，一减就犯病，所以这属于这一个范围。 

还有一个叫激素无效，也就是经过相当剂量的糖皮质激素进行治疗之后，超过了4周，但是疾病仍然处于活动状态，根本没有好，那么这种情况要考虑它是一个激素无效的状态，我们也可以叫激素抵抗。

什么情况下应用激素不好应该转换治疗了呢？足量激素治疗无效，或者是激素依赖的这种情况都应该转换其它的治疗办法。

04

免疫抑制剂

转换的其中一个就是免疫抑制剂，免疫抑制剂比方说对激素或水杨酸制剂治疗效果不好的那就可以选，那么对应的药物像硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、氨甲喋呤或者又叫甲氨喋呤以及环孢素等等，那么现在还有他克莫司等等，那么依据孩子的不同情况可以选用这些药物。

但是，要知道像硫唑嘌呤只能用于维持，也就是疾病活动的时候用它是没有什么效果，为什么？因为硫唑嘌呤的起效是需要时间的，它达到最大的药效的时候大概得需要3~4个月，所以我们在临床应用的时候，一定要想到这方面的情况。

05

生物制剂

如果应用了上面以上的办法，还是没有把疾病控制住，就可以采用生物制剂，生物制剂主要的适应症是什么？

生物制剂可以应用于顽固性的克罗恩病，已经有瘘管的形成，对免疫抑制药等等已经没有什么效果的， 可以选用生物制剂。

生物制剂到现在已经被研发出很多种了，最早被应用于临床的主要就是抗肿瘤坏死因子单克隆抗体，包括了英夫利西单抗，后续又有阿达木单抗，那么现在还有像戈利木单抗等等，现在的生物制剂那是按照治病机制，那也有应用抗整合素-α4和β7的阻滞剂名称又可以叫维妥珠单抗。

那也有IL-12以及IL-23拮抗剂，对应的药物叫乌斯奴单抗，现在也有在临床应用了，像维妥珠和乌斯奴，现在我们国家成人对应的已经在临床应用，但儿童的话现在几乎还是用的很少。

另外，JAK1和JAK3的抑制剂，叫托法替尼。当然随着医学的不断发展，还会有一些生物制剂被研发出来。目前能够在临床应用的或正在做临床观察的，主要是上面的这些。

SUC转换治疗方案

重度UC如果进行转换治疗，也就是像糖皮质激素等等，那么已经都没效了，那能够选用的是哪些药物？

比方像环孢素A，开始的时候可以静脉给，疾病得到一定控制之后，那就可以改口服，但是不能超过6个月。那么一般在应用中间的时候，要逐渐的把像硫唑嘌呤这类给加上又叫桥接，要这样的一个转换的治疗。

另外，还可以选像前面提到的生物制剂，也可以像英夫利西单抗这一类的，那么还可以选像他克莫司。那么还要评估什么？如果病变太严重了，经过一些内科的保守治疗，几乎没有什么治疗的希望，那么也要采用一些外科治疗办法。

活动期CD激素抵抗

活动期克罗恩病如果用激素治疗效果不好，可选择的一些药物，前面也讲到了像免疫抑制剂、抗TNF的药物就是肿瘤坏死因子，抗肿瘤坏死因子单克隆抗体，也可以用维妥珠单抗以及手术治疗。

儿童CD预后不良的高风险因素

那么在如下的情况，像欧洲的指南推荐还是尽早的要采取一些像免疫抑制剂、生物制剂，甚至手术的治疗办法，包括了像结肠部位的一个深溃疡，足量诱导治疗效果不佳，病变相对比较广泛，孩子有一个非常明显的生长发育迟缓的情况，还有出现了严重的骨质疏松。另外，在起病的时候就已经存在有狭窄或透壁性的病变，比方说有小的疮口或者瘘管已经形成等等，还有严重的肛周病变，这样都要采取一个比较积极的治疗办法。

06

沙利度胺

另外一个药是沙利度胺，沙利度胺这个药又称为穷人的一个类克，当然虽然听着有点不太好听，为什么是这样？因为它的机制和英夫利西单抗非常类似的，沙利度胺加速了肿瘤坏死因子mRNA的降解，它是一个类抗肿瘤坏死因子单克隆抗体这样的药物。那么在炎性肠病方面的应用，现在我们国家应用的相对国外来说是比较多，像对于难治性的克罗恩病，并发了瘘管、免疫抑制剂、英夫利西单抗等等已经治疗无效的患者都可以再选用沙利度胺。那么，对重度的UC也可以选沙利度胺。

沙利度胺实际上这个药成人应用尤其孕龄的妇女应用还是要特别小心，基本上是禁用，为什么？

因为这个药又叫反应停，很多年前发现怀孕的妇女吃了它之后生下来的孩子又叫海豹儿，可以出现四肢发育这样的畸形，但是这个药对于儿童期不是孕龄期的孩子应用的话，相对的安全性还是比较好的，所以在这方面应用不要过分的担心。

07

单基因IBD治疗

另外，如果是一个单基因的炎症性肠病，有的时候很多的上面介绍的一些药物疗效都不好，就需要采用造血干细胞的移植。包括像一些免疫缺陷的，尤其适用于一些免疫缺陷的像IL-10、IL-10R的对应的缺陷，TB细胞的免疫的缺陷，以及联合免疫缺陷病等等，那么这些还是需要选用干细胞移植的，这一块后续我们会有血液专业的刘周阳主任会给大家做一个非常详细的介绍。

08

外科手术治疗

再有，在如下的情况还是要采用外科手术治疗，包括像肠穿孔、慢性复发性的肠梗阻、腹腔脓肿以及瘘管的形成，还有经过内科治疗，但是消化道出血相对还是非常严重的，那也得需要外科的干预。

再就是肛门直肠的病变，有一些内科治疗还是不好，可以采用挂线等等的一些治疗办法，还有内科治疗无效，疗效也不好，或者是药物不良反应非常严重，影响了孩子的生存质量的时候也可以进行评估。如果有外科手术的适应症，也可以进行外科的治疗，还有严重的生长发育迟缓了。如果有一些比方说是可以进行外科手术，那也可以考虑进行外科手术的治疗。

小结

最后,做下这个病的小结，炎症性肠病临床表现是非常复杂的，可以有多种多样所涉猎的表现。我们说4大块，消化道的、全身的、肠道外的，也就是多种器官的受累以及肛周的这些病变，表现还是非常复杂的。那么另外它还有和很多疾病表现都相对的有一些相似，所以我们要进行系统的、全面的一个检查评估才能给出诊断。 另外在治疗方面要依据疾病的活动程度来进行选药，一定要给一个更加规范的治疗。

再有炎症性肠病是比较特殊的，虽然上面讲了很多的一些治疗原则以及诊断方面的，但是它的个体化是非常强的,也就是说每一个孩子的情况都可能是和其它的人都不一样，有自己的一些特点。对于这些情况对于它来说应该采用一个什么样的治疗方法？还是有很多窍门和一些选择用药的技巧。从国际上到国内也是更强调一个个体化治疗，希望我们所有的孩子们都能够健康。今天的讲座就到这儿，谢谢大家。

炎症性肠病系列讲座信息：

10月23日 儿童炎症性肠病如何引起的？

10月27日 哪些症状表现可能是儿童炎症性肠病？

10月30日 诊断儿童炎症性肠病需要做什么检查？

11月03日  儿童炎症性肠病该如何治疗？

11月06日 干细胞移植治疗早发性炎症性肠病!

11月10日  家长可以在群内提问，专家在线答疑！

专家介绍

徐樨巍

主任医师 教授 博士生导师

北京京都儿童医院学术副院长、消化科主任

国家儿童医学中心消化专科联盟副主任委员

中华医学会儿科学分会消化学组副组长

中华医学会消化内镜学分会儿科协作组副组长

中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组儿科俱乐部副组长

中国中药协会儿童健康与药物研究专业委员会消化学组副组长

北京医学会小儿消化学组组长

北京医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组副组长

国家食品安全风险评估专家委员会委员等学术委员

卫生部突发公共卫生事件国家级应急专家

国家食品药品监督管理局（SFDA）评审专家

全国知名儿科专家，原北京儿童医院消化科主任兼内科教研室主任，消化科及北儿集团消化专业学科带头人，现任北京京都儿童医院学术副院长、消化科主任。从事儿科临床工作30余年。

擅长幽门螺杆菌感染、胃食管反流病、消化性溃疡、迁慢性腹泻病、过敏性胃肠病、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、胆汁淤积性肝病、急慢性胰腺炎、嗜酸粒细胞性胃肠炎、小肠淋巴管扩张症等及消化道症候群如消化道出血、黄疸、呕吐、腹痛、腹水、腹泻、便秘等。尤其在儿童炎症性肠病诊疗上有较高的造诣，帮助炎症性肠病患儿及家庭获得了新希望。

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