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“医改黑马”山西介休又有新亮点，医防融合“过程+结果”双考核

2020

11/13

健康县域传媒

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慢性病管理医防融合的成效已经显现，村医负担也明显减轻。

记者：孙凡

来源：健康县域传媒

近日，慢性病管理医防融合的“介休经验”受到广泛关注。前不久山西省卫生健康委举办的全省基本公共卫生服务项目培训暨医防融合经验交流会上，介休市医疗集团人民医院院长樊金荣受邀参加并作了经验分享。

近年来，介休市医改工作取得的成效有目共睹，国务院医改领导小组、山西省人民政府、省新冠疫情防控领导组等均给予了通报表扬。2019年8月，“介休，县域医改的一匹黑马”被各大媒体竞相报道后，更是声名远播。

“ 介休市平均寿命由2017年的69.92岁，提高到2019年的70.23岁，慢性病平均死亡年龄由2017年的72.02岁，提高到2019年的72.27岁”。这一次，樊金荣出现在公众面前，自豪地介绍介休市医疗集团创新推出“慢性病网格化管理”和“过程+结果”的公共卫生考核模式，让人民群众少得病、不得病的成效已经显现。

樊金荣所说的“ 平均寿命”和“ 慢性病平均死亡年龄”是介休市医疗集团慢病管理效果考核的重要指标。通过“一兼两管三统一”模式，介休市疾控中心主任担任医疗集团副院长，同时分管医疗集团的公共卫生管理中心，主持医疗集团的公共卫生管理工作。而这些工作的目的就是让群众重视，提高病人依从性，提升慢病患者健康素养；实现降低因病致残率、延长寿命。

先试点，定机制，再分段推广

樊金荣介绍，介休市慢性病管理医防融合工作分三步实施，第一步试点探索，效果评估，第二步完善试点工作，形成流程机制，第三步分阶段扎实推广。2019年5月20日-21日，介休市医疗集团分别在选定的宋古乡洪善村、宋古乡宋安村、北坛社区举行了慢性病网格化管理试点单位动员会，标志着试运行正式开始。

慢性病管理医防融合犹如一项系统性工程，如何健全组织架构？樊金荣表示，介休市慢病网格化管理主体构架由一级管理机构（医疗集团公共卫生管理中心）、二级管理员（乡镇卫生院/社区慢病项目负责人）、三级管理员（村医/片区负责人）、四级管理员（慢病网格员）组成。并由山西医科大学管理学院、山西白求恩医院全科医学科专家团队提供政策咨询、基本医疗技术培训，由介休市疾病预防控制中心，集团人民医院、中医院、妇幼保健院三家医院提供技术支持。

“四级梯队”的组织架构搭建起来后，在实际工作中就需要层层管理，细化责任分工。

第一级，也就是医疗集团公共卫生管理中心，负责组织协调、统筹管理、督导考核等其他与慢性病网格化管理的相关工作。医疗集团公共卫生管理中心须组织专家定期为慢性病网格化管理成员进行义诊、慢性病知识讲座，至少每季度开展一次；协调组织二级、三级与四级管理员进行培训，每季度至少一次；协调进行网格员所用医疗器械的发放，监督管理器材的使用与保存。同时，制定慢性病网格化管理的各项规章制度，有计划地培训慢性病防治专业人才，为慢性病知识的宣传普及服务。

第二级是乡镇卫生院或社区卫生服务中心慢病项目负责人，负责上传下达、属地管理、培训督导，做好医疗器械的领用和配发工作。每季度最少开展2次健康知识宣传或者健康讲座，讲解相关健康知识；督促三级管理员完善慢性病网格化管理患者手册个人基本信息；定期培训和指导三级管理员，提升医学素养；定期收集三级管理员的汇总数据资料，对并发症或者其他病情严重患者进行健康管理干预。

第三级是村医或片区负责人，他们的工作是“选对人、沟通好、评估对”。每月收集四级管理员的汇总登记本，完善自我管理手册每月小结。每季度针对共性的需求制订健康教育的内容和计划，并尽量要让患者亲自参与制定自我约束方案和健康计划，及时发现病情不稳定慢性病患者进行健康干预，若病情严重，要向上级单位转诊；并且，要及时将有效随访资料归档，完善居民健康档案。

樊金荣强调，每月小结时，村医或片区负责人要及时发现问题，及时解决，真正做到早预防、早发现、早治疗。平时，负责联络上下级，及时进行信息的传达与沟通，敦促四级管理员（网格员）完成工作任务，使患者间的互助、自我管理真正实现。

第四级是慢病网格员，他们要做的是正确测量、填写测量结果，友爱互助，发挥“病友”的积极作用，例如健康知识交流，相约提醒服药、锻炼、体检、改变不良生活行为习惯等。网格员在活动中应起带头作用，特别是在制定自我管理计划和反馈执行时。网格员需每周向三级管理员汇报管理工作，提交工作资料；参加完上级组织的培训或者讲座后，需及时将所学传达至小组成员。

此外，网格员需要按要求对其他“病友”进行血糖和血压的测量，对控制不满意的患者，增加测量次数，仍然控制不满意的，及时向三级管理员反映。网格员需每天茶余饭后组织网格成员进行集体活动，形式不限，健康知识讲座、健康知识座谈交流、集体锻炼等。

樊金荣还分享了他在健康四大基石——“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的基础上，编写了慢病志愿者管理口诀：出门吃饭坐一桌，相互监督要少吃；每天一次问服药，血糖血压经常测；果菜多多面少吃，烟酒实在要不得；饭后相跟走一走，边走边聊解忧愁；互帮家务情常在，定期召开分享会。

网格员是网底

网格员们就好比是“班长”，不同的是他（她）所管理的“同学”，包括他们自己都是慢病患者。樊金荣介绍，每20个左右的慢性病人作为一个网格，从中选一名志愿者作为慢病网格员。在小组内选择一个认真负责、服从管理、有时间、有精力、有毅力及行动力、具有团队意识，并能够与组员进行良好沟通的慢病网格员，若在培训后仍无法胜任，及时换选。

由此可见，网格员可不是“轻轻松松”就能当的，选拔时会有一些要求，比如同为慢病患者能“感同身受”且认真负责、有完全的自理能力，热爱心公益事业愿为公众健康服务，为人热情、有爱心，有空间时间、有精力，有团队意识，能说会写、能及时传递了解到的健康知识，能完成需要的纸质材料。信息化时代，还需要会玩智能设备、能及时接收微信群消息，及时转达给小组成员。

樊金荣介绍，医疗集团给网格员们免费提供体重称、血压计、血糖仪、营养成份称。同时，专业医护人员会教他们如何正确、规范地使用血压计、血糖仪等设备，就慢病管理知识进行培训，手把手教会测量，纠正不良或错误使用方法，并进行答疑解惑。受过专业培训的慢病网格员依据正确的使用方法，再为小组成员测量，并填写记录数据，为三级管理员的阶段评估提供可靠的数据支持。

网格员是介休市医疗集团慢性病管理医防融合组织架构的第四级，有如网底和基石，常言道，基础不牢，地动山摇，其重要性可见一斑。打好基础后，慢性病管理医防融合的四级梯队如何联通？

樊金荣介绍，每两级建一个微信群，由高级别者管理群组，每个健康管理小组建立一个微信群，由慢病网格员负责管理该群。通过建立具有互动性、连续性、及时性、综合性的微信群沟通平台，监督、帮助、支持患者提升慢病自我管理能力，达到完善慢病管理系统、更好预防和控制高血压、糖尿病等慢病的目的。

据了解，在实际工作中，慢病患者加入慢性病网格化小组应遵循自愿的原则，按照患者住所的地理位置就近将患者纳入统一网格小组，同时，将家庭医生推荐的患者纳入网格小组统一管理。目前，介休市已在5所乡镇卫生院试点这一模式，共建立186个小组，涉及慢病患者3400余名。

建立“过程+结果”的考核模式

“国家推行基本公共卫生服务工作近十年，基本延用以‘过程考核’为导向的单一绩效考核模式，我们创新提出了两个‘结果’考核指标，一是平均寿命（不同于平均期望寿命）；二是慢病平均死亡年龄”。樊金荣说道，实现这两个目标，一是强化各级政府领导对公共卫生的责任意识，二是真正体现以健康为中心的公共卫生服务理念。

樊金荣解释，平均寿命区别于平均期望寿命，前者是目前实际居民的平均死亡年龄，后者是对人未来生命的一种预测。影响的因素是相同的，与一个地区经济发展水平，公共健康方面的财政投入、生活习惯等密切相关。“平均寿命”的计算公式为：年度内死亡人口（含新生儿死亡、意外死亡等）的年龄总和，除以同期死亡的人口数。

慢病平均死亡年龄主要反映当地的慢性病防控水平和公共卫生服务水平，“慢病平均死亡年龄”的计算公式为：年度内因慢性病为主要致死原因死亡（不含慢性病的人意外死亡，如交通意外、自杀等）的慢性病人的年龄总和，除以同期死亡的慢病人口数。

每年，这两项数据以各乡镇、社区为单位，要对本辖区慢性病死亡原因进行分析，并将分析结果，向医疗集团报告。医疗集团汇总并形成分析结果后，向政府、卫健、财政等部门进行报告。并提出建设性建议。

樊金荣表示，“ 我们将平均寿命和慢性病平均死亡年龄以较高的分值，列入基本公共卫生重要的绩效考核细则，让慢病管理效果，有‘据’可查。同时，通过数据整理、分析得出的各乡镇‘平均寿命’和‘慢性病平均死亡年龄’，直观明了的用“数据说话”，以引起大家对健康问题的高度重视”。

目前，慢性病管理医防融合的成效已经显现，村医负担也明显减轻。樊金荣以宋古乡洪善村为例介绍，通过网格化管理，由网格员进行“两高”随访统计后，村医由原先管理300名慢病患者变为直接管理15名网格员，在家就能掌握全村慢病患者动态，有效降低了村医的工作量，使慢性病管理得到良性循环。

更重要的是，慢性病人依从性增强，自我健康素养提升，患者健康自我责任意识唤醒和互助式伙伴支持，实现慢性病管理“三早”目标，病人健康获得感增强。同时，随着不同人群的分级管理，改变过去对慢病钓鱼式管理为拉网式管理。让介休市医疗集团慢性病管理每个环节都有了着落，也让“县、乡、村”三级诊疗服务体系运行更加顺畅。

樊金荣说，“ 介休市医疗集团实行‘一体两翼’战略，科学利用和整合市、乡、村三级医疗卫生资源，形成融合型医共体。一翼为医疗服务，通过提升医疗技术水平和服务能力，解决病人看病难、看病贵。另一翼为公共卫生服务，以基本公共卫生服务为抓手，让人民群众少得病、不得病。”

“前不防，后不管，得了大病救治晚”是医疗和公共卫生工作中存在的共性问题，而过度医疗和过度防控，又造成医疗资源的极大浪费且给病人带来新的医疗损伤。樊金荣表示，“下一步，我们要推进‘精准轻简’的医防模式：精就是精致的医防服务；准就是准确的诊断治疗和预防措施；轻就是轻柔用药；简就是简化医防路径和治疗措施，真正体现以人民健康为中心的宗旨”。

责任编辑：孙凡

审核：汪言安