干货分享 | 试点过半的DRG付费，运行的怎么样了？

┃来源：中国医疗保险  梦瑶

持续推进医保支付方式改革，探索精细化管理模式，这是健全医保支付机制的核心，也是加强医保、医疗联动改革的重要手段。自国家医保局成立以来，这项工作就被提上日程，现阶段，改革的大方向是在现有总额预算制度下探索更加精细化的复合、多元支付方式，包括按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费等。

其中按疾病诊断相关分组付费，简称DRG付费，国家层面的顶层制度设计和地方层面的探索实践均取得了实质性进展。国家医保局在2018年底正式启动DRGs试点相关工作。2019年5月，公布了30个试点城市名单，正式启动全国范围内的试点工作，同时，明确试点工作将按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进，并希望通过试点实现“制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板”的目标，为全面推开DRGs付费打好基础。

目前顶层设计工作已基本完成，DRG技术标准基础性文件——《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG分组方案》已于2019年10月发布，《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》也已于2020年6月发布。根据国家统一要求，各试点城市可参考CHS-DRG细分组制定本地DRG细分组，也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地DRG付费国家试点工作。

那么，已经启动了一年半的DRG付费试点工作进展的怎么样了？各试点城市模拟运行情况如何，是否能够达到政策的设计目标，遇到了哪些问题？在11月11日召开的“DRG付费国家试点城市支付改革论坛”上，DRG付费相关专家做了一些分享。

有效的监测是政策顺利实施的基础，通过这项工作，能够更好地摸清DRG付费试点工作情况，督促相关工作开展，以及进一步评价制度效果。基于此目标，国家医疗保障研究院对30个纳入试点城市的工作进展情况进行了评估。

国家医疗保障研究院的评估结果显示，截至2020年第三季度，各试点城市试点进度情况虽然存在较大差异，但与去年相比有明显进展。整体来看，除个别试点城市的分组技术方法、结算细则还不够完善，需要进一步调整和改进，其他29个试点城市的进度基本符合国家部署要求，具备了模拟运行的条件。其中7个城市试点前已启动实际付费；剩余22个城市也在试点启动后经过筹备，目前已经具备了模拟运行的条件，其中2个城市已启动实际付费，4个城市已启动模拟运行，剩余16个城市正在等待模拟运行。

为了进一步明确30个试点城市的DRG付费筹备情况，为下一步模拟运行全面推开做好准备，DRG付费专项技术指导组从组织管理、技术方案两个层面对30个试点城市模拟运行前情况进行了全面评估，评估周期2019年5月21日到2020年8月31日。基于此评估，技术组向国家医保局推荐了22个即将先行下一步试点工作的城市。

表：DRG付费国家试点城市模拟运行前评估主要指标（根据郑杰发言整理）

DRG付费专项技术指导组组长郑杰指出，虽然目前尚有8个城市未通过评估，但DRG付费本身是一件非常考验医保部门和医疗机构基础建设的工作，想做成绝非一朝一夕能够完成。及时国家层面已经出台了统一的技术规范和指导原则，但由于各地基础建设情况差异较大，并且各自面临积累多年的历史遗留问题，因而在筹备相关工作时难免出现进度、水平不一的情况，属于正常现象。

同时他也指出，这次评估也暴露了很多潜藏在表象之下的问题，比如对于“与CHS-DRG分组方案（核心组）的匹配程度”这项指标，匹配程度90％以上的城市只有8个，有3个城市的匹配程度在30％一下，“这说明这些城市即使分组名称和CHS-DRG一模一样，但是其内涵并没有很好地匹配起来。所以医保部门在委托信息公司开展DRG分组器建设的时候，一定要注意这种‘表里不一’的问题。”

首都医科大学国家医疗保障研究院应亚珍副院长基于所开展的相关研究，对试点城市政策落地所遇到的问题做了简单总结，并将其分为共性问题和个性问题两个方面。

1.数据质量达不到要求。一是历史数据质量问题，存在因历史数据质量不高导致权重测算与实际有较大偏差的情况，影响分组准确性；二是病案质量问题，部分城市医疗机构病案质量较差，短时间内难以改善，影响模拟运行准备工作的开展；三是编码能力不足，大部分试点城市医疗机构普遍存在专业编码人员数量少等问题。

2.编码版本不统一。一是不同地区、不同医疗机构编码版本不统一，部分一、二级医疗机构无法实现与医保版编码的映射；二是存在部分编码无法与医保版疾病诊断和手术操作1.0编码有效映射，以及对建立的映射关系缺乏检验和评估等。

3.医保结算清单未全面使用。一是医保结算清单尚未实现全覆盖，仍有超过一半的试点城市没有实现医保结算清单的应用；二是试点医疗机构存在医保结算清单与病案首页的使用规范及目的等方面的差异。

4.信息系统对接与招标等存在问题。一是基础信息系统数据汇集存在障碍，包括与医院端HIS系统对接、人社部门的医保业务系统的数据对接等；二是信息系统委托建设存在问题，部分城市采取分包委托业务的形式，把数据采集、系统建设、分组服务、智能监控等业务功能委托不同公司承担，带来不同环节业务衔接上的问题。

5.医保部门人员专业能力与精力不能满足试点工作。从目前试点情况来看，普遍存在医保部门过度依赖第三方专业技术公司的情况，有时甚至有时连费率测算方案、结算细则、监管指标，以及与医疗机构沟通分组、付费标准等工作都交给第三方公司，未能发挥医保部门对DRG付费方式改革的主导作用未发挥。

1.少数城市医保部门的需求与国家标准有差异。一是对分组的粗细程度需求有差异，部分城市缺少对国家版细分组与本地细分组评估结果的对比分析，存在选用版本不当的情况；二是部分城市采用以医院为单元的系数付费，与国家标准中逐步向“同级医院同病同价”“同城同病同价”过渡的目标存在差异。

2.部分城市监管审核办法未到位。一是目前仅有1/3的城市在监管审核办法中建立了考核指标体系，大部分城市仅采取协议管理或审核管理模式，未明确指定考核指标及评分标准。二是监控审核技术手段不足，仅1/3的城市在配套文件中提及智能审核，少数城市完成了针对DRG付费的只能审核系统。

3.个别城市进度严重滞后。一是部分城市基础准备工作启动晚，目前只完成了疾病诊断和手术操作编码落地。二是部分城市居民医保核心业务系统与DRG结算系统对接存在问题，影响工作进度。

目前来看，各试点城市进度不一，因此对于下一步工作的开展也应结合自身实际情况来安排，总体来看可以分为以下4种情况：

1.进度滞后的城市：全力筹备基础工作。加快试点进度，稳步推进DRG系统建设、分组评估、支付标准测算、配套办法制定等系列工作。

2.已进入模拟运行阶段的城市：关注模拟情况，及时反馈调整。要关注上线运行后的效果和各方反馈，建立问题快速反应机制，实时组织部分分组权重谈判，合理调整DRG付费方案，完善DRG付费结算、监督、考核体系，做好实际付费准备。

3.已实际付费的城市：做好本地版和国家版分组的转换。国家试点前已启动DRG付费改革的，要重点关注本地化分组版本向国家版本的转换工作是否及时完成，并对分组切换前后支付标准的差异进行对比分析，做好稳妥衔接。

4.已具备条件但还未进入模拟运行的城市：不断完善，做好准备。要以形成DRG付费流程闭环为过渡基准，进一步完善系统运行的病案归档、数据上传、数据质控等关键环节，重点抓实各环节之间的有效串联，做好模拟运行准备。

DRG付费改革规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，同时进一步提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平的重要举措。按照DRG付费试点工作方案，明年我国将进入实质性付费阶段，虽然今年受到疫情影响，部分试点城市的工作进度有所推迟，但整体来看DRG付费试点工作仍在预期范围内稳步推进，将能够为我国医疗保障事业的“十四五”开一个好局。