补救性肝移植治疗复发性肝癌的应用与评价

本文经作者授权转载自：国际外科学杂志2016年4月第43卷第4期 顾劲扬等

       肝移植是治疗早期肝细胞癌一种有效的手段，因 其可同时清除肿瘤病灶和肝硬化背景，对于符合标准 的患者移植后5年生存率可高达70％，复发率低于 10％…。然而，供体器官的严重短缺造成无数肝癌 患者在等待过程中丧失了手术时机。因此，部分肝切 除成为代偿性肝硬化继发早期肝癌患者的首选治疗 途径，5年总生存率与肝移植相当旧J，但术后复发风 险高达70％口j。2000年，Majno等H1首先提出了补 救性肝移植(Salvage liver transplantation，SLT)的概念，即符合Mlian标准、肝功能良好的肝癌患者一期 采取肝切除治疗，复发后仍符合Milan标准或肝衰竭时行二期肝移植，结果26％的患者因未发生肝癌复 发及肝功能失代偿而避免接受肝移植，一定程度上缓 解了供肝紧张的现状。目前医学界对于SLT尚存在 诸多争议，本文拟对几个关键问题展开初步探讨。

1、补救性肝移植的安全性

        与一期肝移植(Primary liver transplantation， PLT)相比，SLT患者一般均接受过1次以上肝癌切 除，更有甚者移植前还接受过多次射频消融或经导管 肝动脉化疗栓塞等辅助治疗，右上腹腔粘连严重，肝 门部解剖异常，加之多数SLT患者已伴有严重肝硬 化、门静脉高压，含有曲张血管的网膜组织与周围腹 腔脏器粘连致密，分离时出血明显增多，手术时间相 应延长，理论上一定程度增加了SLT手术难度和手 术风险。Adam等bo曾报道17例SLT患者与PLT组 相比，手术病死率(28．6％掷2．1％)、术中平均输血 量(20．7 U傩10．5 U)，术后肿瘤复发率(54％粥18％)、5年总体生存率(41％傩61％)、无瘤生存率 (29％粥58％)差异均有统计学意义(P<0．05)，因 此提出即使肿瘤可以切除仍提倡PLT作为治疗肝癌 伴肝硬化的理想选择。随着近年来肝移植技术的不 断进步与成熟，SLT的手术并发症及病死率大幅下 降，多数文献报道表明SLT与PLT同样是一种安全 可靠的手术方式。6{J。Vennarecci等∞1报道9例SLT 患者，手术病死率、术中出血量、手术时间、ICU滞留 时间、住院时间及术后并发症发病率均与37例PLT 患者相近。Wu等¨o报道尽管术中失血量、输血量和 手术时间SLT组高于PLT组，但术后并发症发病率、 肿瘤复发率、患者生存率、无瘤生存率两组差异无统 计学意义(P>0．05)。国内一项Meta分析通过对 7项研究评估后发现，两组间仅失血量有差异，因此 提出在当前供体严重短缺的环境下，SLT是复发性肝 癌患者的一种可接受的治疗方式旧J。新近有研究应 用一期腔镜肝切除成功缩短了SLT手术时间，减少 了出血量和输血量，故推荐对于未来计划施行SLT 的患者一期应首选腔镜肝切除。9。1…。笔者认为，只要 术前全面评估患者手术史和影像学资料，术中耐心、 细致操作，SLT治疗复发性肝癌是一种安全的治疗 途径。

2、补救性肝移植的有效性

       目前有关SLT治疗复发性肝癌的疗效评价不尽 完全相同。Moon等¨1。比较了169例肝细胞癌一期 活体肝移植患者和17例补救性活体肝移植患者，单 变量分析发现镜下血管侵犯、肝内转移、Edmonson— Steiner病理分级和补救性活体肝移植与患者生存预 后不佳显著相关，但多元分析提示一期和补救性活体 肝移植对总生存率和无瘤生存率无明显影响。有学者选取了复发性肝癌后仍符合Milan标准的74例患者，分别采用再次肝切除、SLT和射频消融治疗，经 MELD评分校正后5年生存率分别为50％、48％和 1 1．4％，因此推测SLT是一种针对复发性肝癌患者 有效的治疗手段，当无法再次肝切除时应作为一种考 虑手段¨2I。N 7Kontchou等。1 3。观察了21例一期射频 消融肿瘤复发后再行SLT的疗效，研究终点时未见 一例肿瘤复发，另外43例未移植患者中12例死于肿 瘤进展，故作者认为射频消融复发后SLT患者生存 率理想，在现有器官严重短缺的情况下至少等同于 PLT。Hu等。14 o研究了SLT前肝切次数对生存率的影 响，结果发现5l例仅行一次肝切组与8例多次肝切 组总生存率和无瘤生存率相近。在此基础上， Hu等‘1纠又按照肝切除术后肿瘤复发时间1年以上 和1年以内分别进行观察，其1、3、5年总体生存率分 别为81％、45％、45％和47％、2l％、21％，两组间差 异有统计学意义(P<0．05)；相应的无瘤生存率两组 接近；统计分析显示大血管侵犯、最大肿瘤直径、距离 初次肝切除复发时间是影响总生存率的独立危险因 素。最近，法国学者比较肝细胞癌切除术后复发前肝 移植和复发后肝移植即SLT之间的差异，发现5年总 体生存率前者显著优于后者(84．6％VS 74．8％，P= 0．017)，进一步多元分析发现仅补救性治疗策略是 患者死亡的独立预后因素，由此可见，肝切除术后尽 早开展移植手术有望使得肝癌患者得到更大的生存 获益。

3、补救性肝移植的移植标准

       迄今为止，尚缺乏对复发性肝癌患者行SLT的 移植标准，近年来不同移植中心开始将肝细胞癌肝移 植的适应证应用到SLT，试图不断扩大SLT的手术适 应证。Kim等。"o比较了2005—2007年施行的SLT 和PLT患者，两组总体生存率基本接近，特别是符合 Milan标准的患者差异更无明显统计学意义(P= 0．89)，至观察终点时未出现肿瘤复发。Liu等¨副首 次观察了符合UCSF标准的复发性肝癌患者行SLT 的疗效，尽管39例SLT组患者术中出血量和输血量 高于180例PIJT组患者，但二者围手术期病死率、术 后并发症发病率差异无统计学意义(P>0．05)，总体 生存率亦未见明显差异，从而推荐符合UCSF标准的 复发性肝癌患者可行SLT并能获得与PIT相似的治 疗效果。Hu等019]回顾分析了2004—2012年开展的 53例SLT患者，其中16例符合Milan标准，14例符 合杭州标准，剩余23例超杭州标准。杭州标准细l、 3年总体生存率均为70．1％，与Milan标准组 93．8％、62．1％接近(P=0．586)，无瘤生存率分别为 51．9％、51．9％和85．6％、64．2％(P=0．054)，Cox回归分析示杭州标准和最大肿瘤直径是影响总体生 存率的独立预测因素，而最大肿瘤直径是影响无瘤生 存率的唯一预测因素，从而得出结论杭J,i1标准可以安 全扩大SLT的移植适应人群。最近，Zhang等_20o回 顾性分析了单中心2000—2011年因肝细胞癌行肝移 植的患者共计1554例，包括1392例PI』患者和 162例SLT患者，后者总体生存率明显低于前组(P= 0．03)，亚组分析显示符合Milan标准的两组移植物 生存率无明显差异，Cox回归分析发现MELD评分、 Milan／UCSF标准是影响移植物生存率的独立危险因 素，可有效预测P1月和SLT预后，因此，认为符合 Milan标准的复发性肝癌患者行SLT可获得良好的预 后。当前，医学界对于SLT的移植标准尚未达成一 致意见，尚有赖于设计更为严格、样本量更大的前瞻 性、随机、对照临床试验来进一步验证。

4、结语

       对于复发性肝癌补救性肝移植的研究尚属于起 步阶段，在严格掌握适应证的前提下，现有研究均获 得了较为满意的治疗效果。我国是一个肝癌大国，补救性肝移植在器官严重短缺的当下具有现实意义，不 仅挽救了一批由于肿瘤进展或转移而失去移植机会 的患者，还为我们提供了诸如肿瘤病理类型、分化程 度、脉管侵犯、淋巴结转移等重要信息，对于微血管浸 润或中低分化的患者更应考虑在复发前移植以提高 疗效。总而言之，如何缓解供肝紧张的局面、更为合 理的分配供肝资源、使得每一位肝癌患者最大程度获益是今后长期探讨的课题。

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