赖光强《基于价值医疗视角的病人关系学》：与病患做时间的朋友

价值医疗最早由迈克尔•波特于2006年提出，也称为“追求性价比的医疗服务”，即以同样或较低的成本，取得医疗质量或医疗效果的最大化。价值医疗有三个基本原则：（1）为病人创造价值；（2）全人、全病程、全生命周期的医疗实践；（3）可测量的、可感知的医疗质量或医疗效果和费用。医疗质量是价值医疗的核心，主要包括三方面的内容，一是医疗服务可及性（包括医疗可获得性、等待时间、服务能力等），二是健康结果（包括临床结果、活动能力、生产能力等），三是满意度或患者体验（起码包括三方满意度：病人满意度或就医体验、医护人员满意度和支付方满意度）。

所谓价值医疗的定义，新英格兰医学杂志于2017年1月由NEJM Catalyst解释如下：“Value-based healthcare is a healthcare delivery model in which providers, including hospitals and physicians, are paid based on patient health outcomes. Under value-based care agreements, providers are rewarded for helping patients improve their health, reduce the effects and incidence of chronic disease, and live healthier lives in an evidence-based way. Value-based care differs from a fee-for-service or capitated approach, in which providers are paid based on the amount of healthcare services they deliver. The“value”in value-based healthcare is derived from measuring health outcomes against the cost of delivering the outcomes。”价值医疗是医疗服务提供者根据病人的健康结果获得报酬的一种医疗服务提供模式。在这种模式下，提供者因帮助患者改善健康、减少慢性病的影响和发病率，以循证方式过上更健康的生活而获得奖励。价值医疗不同于过往提供者按医疗服务数量或按人头付费获得报酬的服务收费方法。价值医疗的“价值”来源于获得的健康结果与为之付出成本的比较衡量。

在“知乎问答”上有人翻译成大白话，“就是不按照诊疗服务项目收费，而是按照诊疗结果是否让患者满意收费。打个比方，以前去医院看病，好像是去馆子吃饭，所有的菜都是明码标价的，点几个菜就付多少钱，但是如果觉得菜不好吃，不好意思，不能少付。而未来去医院看病，就好比去私家饭馆，不用点菜，你告诉店家想吃什么口味、预算是多少，店家帮你安排一顿饭，你吃满意了，多付一点钱。吃的不满意，少付一点钱。”可见对于价值医疗，虽然字眼和字面的解释都很清楚，但真正从“为服务付费”到“为价值付费”转变仍有很长的路要走。

新英格兰医学杂志NEJM Catalyst在它的文章里继续讨论了价值医疗的“价值”，比如对于病人（patients)、提供方(providers)、支付方（payers)、供应商（suppliers）、社会（society)都有明显的“价值”或益处，文章还以来源于美国价值医疗实践的两个例子介绍了价值医疗的具体做法：一个是以全科医生服务为核心的PCMH（Patient Centered Medical Home)模式，另一个是以医院提供服务为核心的ACOs(Accountable Care Organizations)模式。

根据Latitude Health的咨询报告，“价值医疗在美国实施之后，美国的医院受到了很大的挤压，不得不做出很多改变。首先，美国联邦医保（Medicare、Medicaid）这一主要支付方将按次数付费改为按价值付费（主要考察疗效，核心考察指标是30天内再入院率），这迫使医院必须关注病人出院之后的病情发展，逼迫其不得不去和院外市场的门诊、康复和护理机构展开合作。第二，联邦医保赔付的比率越来越平坦，这意味着医院在收治同样数量病人的前提下，收入并不会有增长，但人工和其他成本却在年年上涨，这对医院的利润产生了明显的挤压。”Latitude Health发现，“医院大力开展院外门诊服务，无论是自建还是并购或者只是合作，无论是从避免罚款（30天内再入院要被罚款）到节约成本还是再到满足支付方的需求，医院在院内与院外的门诊服务的合作动力是非常强劲的，院外市场也获得了大规模增长的动力。从劳工市场也可看出这一变化，2005年到2015年，美国门诊领域的工作岗位增长速率是院内岗位的6倍，而且这一趋势还在延续。”

这段话，让我们联想到国内最近几年甚嚣尘上的疾病诊断相关分类付费（DRGs）和卫生技术评估方法（HTA），以及医联体或医共体的建设。不能不说东西方在价值医疗认识和推广方面的角度和看法是一致的，特别是国内从2015年起如火如荼的“进一步改善医疗服务行动计划”，“以病人为中心”的服务体验和满意度评价开始深入人心。

金春林等人2019年2月在《卫生经济研究》撰文《价值医疗的概念、实践及其实现路径》，系统地介绍了各国价值医疗的应用情况，对于美国（ACOs)、英国（价值定价Value Based Pricing，VBP)）和加拿大（价值采购Value-Based Procurement，VBP）的价值医疗做法进行了回顾，提出卫生技术评估（HTA）是实现价值医疗的重要工具。其实“价值医疗”（Value in Healthcare）在2016年世界经济论坛（WEF）与波士顿咨询集团合作项目中得以被明确提出，中国政府当时还联合世界银行、世界卫生组织发布了《深化中国医药卫生体制改革—建设基于价值的优质服务提供体系》的报告，标志着价值医疗在中国“诞生”。价值医疗是以最少的成本获得最大的医疗价值，被卫生经济学家称为“最高性价比的医疗”。相比于以医疗机构为中心的传统医疗服务模式，价值医疗强调以病人为中心，致力于为病人提供连续性服务，创造更优的就医体验，同时加强费用管理。简单来说，价值医疗之病人眼中的“价值”就是获得的健康结果与为之支付的成本相比较。

商业界和投资界或许更早接受“价值”的概念，比如高瓴资本创始人张磊2020年推出《价值》的新书，提出“高瓴资本，做时间的朋友”，致力于创造可持续的长期增长，做价值投资。医疗界的业态特点，也就是与付出成本的即时性相对应的所获健康结果的后知后觉性，决定了健康投资的长期性，这个特点反而让医疗界对客户的认识显得漫不经心，甚至完全没有客户意识，连服务一词都难于得到业界的接受，更何况与客户做时间的朋友，根本上无法一起成长，共享健康价值，所以医生行医和民众就医的文化扭曲导致医患关系紧张，国家层面一度屡屡发文进行立法调和与调解，但仍然成为日益增长的社会主要矛盾之一。

基于价值医疗视角的病人关系学就是在这个背景下，希望能够力推和倡导建设的学科。价值医疗强调了病人满意度以及健康结果的评价，但对于如何深化病人关系构建技巧以及促进病人满意度的管理能力，还需要病人关系学结合心理学、管理学和传播学等方面的研究进展来推进。本书基于价值医疗视角，全面阐述了病人关系学学科的深厚底蕴。笔者从病人关系特征的演变、病人关系的管理经济学、病人的满意度评估、病人对价值的定义以及病人关系沟通技巧等多维度、多层面论述了病人关系管理对价值医疗的贡献和意义，在管理经济学、心理学、品牌传播学、人文医学、互联网和信息学等多学科领域丰富了病人关系学的内涵和外延。

笔者试图通过本书的论述，去定义、规范和确立病人关系学的学科体系，通过医学人文的视角，去明确病人关系学在价值医疗体系中的贡献和作用。本书附录了笔者在国内三甲综合医院所经历的病人关系和医疗纠纷管理典型案例，从而帮助读者全场景再现病人关系学的深层次应用前景和良好实践。本书适用于医院/诊所管理者，全科医生，从事医疗护理药学的临床工作者、研究人员和医学院学生。

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