一表总结:肾脏疾病的预防策略

2020
11/12

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李青天津市泰达医院
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尽管慢性肾病的全球负担及其成本巨大,但似乎很少有集中在预防措施方面的努力。


导读


据估计,目前全球有8亿人可能患有慢性肾脏病(CKD),占世界人口的11%~13%。CKD是一种不可逆转的疾病,无法治愈;其病情严重程度往往随着时间的推移而恶化,并与临床显著的并发症和不良结局相关。因此,这种非传染性疾病的全球负担是巨大的。

 

患有最严重的CKD(即5期或终末期肾病[ESKD])的患者,除非接受透析或肾移植形式的肾脏替代治疗,否则他们的预期寿命将很短。目前全球有300万人患有ESKD,他们的生活依赖于昂贵的透析治疗。

 

尽管慢性肾病的全球负担及其成本巨大,但似乎很少有集中在预防措施方面的努力。因此,2020年世界肾脏日旨在强调预防的重要性,强调CKD可以预防,其进展为ESKD的时间可以延迟。

 

对于慢性肾病,“预防”一词可理解为与健康相关的三种不同的干预措施:一级预防、二级预防和三级预防(表1)。

 

表1 CKD的预防策略

 

CKD的一级预防


一级预防的主要目标人群是那些没有慢性肾病的人。一级预防的其他目标包括有效的筛查干预措施,以识别和管理慢性肾病的风险因素,并对临床医生、卫生系统管理者和普通人群进行教育。与一级预防相关的是零级预防,有了危险因素再预防心血管事件是一级预防,而零级预防就是指政府通过制定政策、采取措施,防止可能引发重大突发公共卫生事件的危险因素出现。

 

比如,在世界许多地区,包括发展中国家和发达国家,慢性肾病的主要危险因素是成年后发病的糖尿病,其可能占慢性肾病新发病负担的一半甚至更高的比例。而在大多数人群中,肥胖是糖尿病的一大特征。以防止肥胖为目标的措施既是一种零级预防,即预防糖尿病从而达到预防CKD的目的;也是一种一级预防,因为肥胖可能导致CKD,而与糖尿病无关。

 

肥胖和糖尿病都会导致肾小球超滤过,这可能是肾脏即将受到损伤的第一个指标。高血压是CKD的第二常见病因,并与代谢综合征相关。

 

癌症相关或活体肾切除术可使慢性肾病的风险增加数倍,建议对孤立肾患者采取预防措施。在零级和一级预防慢性肾病的干预措施中,包括为避免或控制肥胖而进行的体育活动及生活方式的改变。新的数据证明了饮食的重要作用,包括避免摄入过多的钠和蛋白质,这可能导致或加重肾小球高滤过。对于糖尿病或高血压患者,应分别寻求优化血糖和血压的控制。

 

最新的流行病学数据提示补充水分也具有预防作用,以中美洲肾病为例(也称为病因不明CKD),其可能是由于在炎热的气候中反复发生血容量耗竭所致。

 

CKD的二级预防

 

考虑到CKD在早期通常无症状,CKD的二级预防重点在于筛查早期症状,包括微量白蛋白尿、肾小球血尿和肾脏过滤功能指标(如血清肌酐和胱抑素C水平)的轻度升高。

 

二级预防的主要目标人群是1级或2级CKD患者(即蛋白尿的阳性检测结果和肾小球滤过率[eGFR]> 60 ml/min/1.73 m2的体表面积[BSA]),以及3a级CKD早期患者(即eGFR为45-60 ml/min/1.73 m2 BSA,伴或不伴蛋白尿)。对于这些患者,二级预防的目标是延长肾脏的功能寿命和减缓CKD的进展。

 

两个重要的目标是减轻蛋白尿的严重程度,以及使用药物和饮食干预来降低肾小球囊内压。可使用的药物有肾素-血管紧张素系统(RAS)调节剂等;饮食干预措施包括低盐和低蛋白饮食,以实现每天蛋白质摄入总量达到0.6-0.8 g/kg体重的理想目标,且超过一半的蛋白质来源于植物。

 

与一级预防一样,应控制高血压和糖尿病,以防止慢性肾病的快速进展。同时也需要新颖和替代的二级预防措施,包括新型药物和个体化治疗。

 

CKD的三级预防

 

CKD三级预防的主要目的是避免中至重度CKD患者(即eGFR <45 ml/min/1.73 m2 BSA)出现肾功能衰竭,并尽可能地在不伤害的前提下延迟透析开始时间。鉴于CKD基础上的急性肾损伤(AKI)事件不仅加速了ESKD的进展,同时也会导致透析的需求,所以三级预防的一项重要措施是预防AKI。加速CKD进展和向透析过渡的另一个危险因素,是由于血流动力学心肾综合征和液体潴留导致的心功能恶化。

 

因此,应避免可导致AKI的肾毒性药物或低血压事件,并应控制并发心力衰竭。

 

虽然新型钾结合疗法可能减少或预防上述事件的发生,但不受控制的和复发性高钾血症事件会造成另一个问题。

 

对慢性肾病并发症的有效管理可能将推迟透析治疗,包括对贫血、骨矿盐疾病和代谢性酸中毒的管理。虽然低蛋白饮食可减少含氮产物的生成,减轻肾脏负担,并更好地控制尿毒症,但在急性肾损伤或蛋白能量消耗期间放开饮食摄入可能是有必要的。

 

医脉通编译整理自:Kalantar-Zadeh, K., Li, P.K. Strategies to prevent kidney disease and its progression. Nat Rev Nephrol 16, 129–130 (2020). https://doi.org/10.1038/s41581-020-0253-1

 
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
慢性肾病,CKD,糖尿病,肾小球,肾脏,疾病

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