科普 | 子宫内膜癌的放射治疗

一、子宫内膜癌

子宫内膜癌在发达国家是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，在我国居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位，据2015年国家癌症中心统计，我国发病率为63.4/10万，死亡率21.8/10万。近年子宫内膜癌发病率呈现上升趋势。

子宫内膜癌相关危险因素包括高水平的雌激素（可能由肥胖、糖尿病、高脂肪饮食引起），初潮早，未育，绝经延迟，林奇综合征（Lynch Syndrome），高龄（55岁以上）以及应用激素替代和他莫昔芬等。

约有70%的子宫内膜样癌患者，发现时局限于子宫体。子宫内膜癌大部分是局限性病变，生存率相对较高，但常忽略早期不规则阴道流血和阴道排液等症状，失去早期诊断的机会。

美国监测流行病学和结果（SEER）数据显示，年轻患者、早期病例、低级别病变的患者有更好的生存率。与生存相关的危险因素包括：病理级别、浸润深度、年龄、淋巴结状态、肿瘤大小、淋巴结转移、脉管浸润、病变累及子宫下段等。

为了提高患者生存率，医师需要判断这些高危因素进行适当的个体化治疗。

作者：中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会

摘自《子宫内膜癌诊断与治疗指南》（第四版）

《中国实用妇科与产科杂志》2018年8期880-886页

二、子宫内膜癌的放疗

放疗是子宫内膜癌的重要治疗方式，对于不能手术的子宫内膜癌可行根治性放疗，是子宫内膜癌重要的替代治疗手段，也是子宫内膜癌合并高危因素患者术后的辅助治疗手段。放疗方式主要包括腔内照射和体外照射2种。

1.子宫内膜癌的辅助放疗

子宫内膜癌的治疗首选手术，术后辅以放疗等综合治疗。辅助放疗的目的是对可能残留或残留的病灶进行照射，以预防和减少复发率。术后是否需要辅助治疗主要依据手术病理分期、术后病理类型、组织学分级、肌层浸润深度、脉管浸润和宫颈间质是否受累等高危因素综合判断。

早期低危组由于其预后好，术后无需辅助放化疗。早期高危组主要包括ⅠB期G3级、Ⅱ期以及特殊类型子宫内膜癌如浆液性癌和透明细胞癌，因肿瘤恶性程度高，预后差，手术治疗后一般推荐术后进行阴道内照射和(或)体外照射，并酌情进行化疗。

Ⅲ～Ⅳ期患者术后复发率高，术后一般需要积极辅助治疗，建议放疗+化疗。ⅣB期患者的5年生存率仅为8%~15%，术后辅助放疗通常作为姑息治疗手段，需根据患者身体状况和肿瘤负荷的情况酌情进行。

大量研究表明，放疗虽可降低子宫内膜癌的局部复发率，但不能改善子宫内膜癌患者的5年生存率和无瘤生存时间。目前多主张放疗联合化疗进行辅助治疗，放化疗的顺序可以是化疗-放疗-化疗、放疗后化疗和化疗后放疗等。

2.子宫内膜癌的根治性放疗

对于合并内科疾病无法进行手术或不能耐受根治性手术的患者，可以通过阴道超声、MRI和CT等影像学检查判断有无肌层侵犯、宫外侵犯及淋巴结转移等情况，从而进行综合评估后选择治疗方法。

总的治疗原则包含4点：

（1）肿瘤局限于宫体，G1~G2级肿瘤，如果没有肌层浸润或浸润深度≤50%，影像学检查未发现淋巴结肿大，可仅进行腔内照射；

（2）肌层浸润深度>50%或G3级肿瘤或子宫颈受侵，需要给予盆腔外照射和腔内照射；

（3）肿瘤扩散到宫外，但局限于盆腔，建议行盆腔外照射和腔内照射，酌情考虑化疗；

（4）肿瘤扩散超出盆腔，治疗原则上以化疗为主，根据患者具体情况酌情考虑放疗。

林仲秋研究认为，对于过度肥胖和严重心肺疾病不宜手术治疗的患者应行根治性放疗，包括腔内近距离照射和盆腔外照射，腔内近距离照射治愈率可以达到70%。

3.复发的治疗

Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15%，多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。

❖ 局部复发的治疗

复发部位先期未放疗者，首选复发部位外照射±近距离放疗，放疗剂量≥60 Gy。复发部位先期进行过放疗，先期仅近距离放疗者，可选择进行手术探查切除。

（1）病变局限在阴道或者盆腔淋巴结阳性，术后给予盆腔外照射+阴道近距离放疗±化疗。

（2）病变超出阴道，腹主动脉旁淋巴结或者髂总淋巴结阳性，行盆腔+腹主动脉旁淋巴引流区外照射±化疗。

（3）上腹部转移有镜下残留，化疗±局部外照射。

（4）上腹部转移有可见残留病灶，给予化疗+外照射，再考虑手术探查切除±化疗。先期盆腔外照射，手术探查切除肿瘤后化疗。

❖ 远处转移的治疗

孤立病灶：考虑手术探查切除和(或)外照射或者消融治疗+化疗±激素治疗。如果局部治疗无效，同广泛转移的治疗。

广泛转移：低级别肿瘤、无症状或雌激素受体(ER)/孕激素受体(PR)阳性者，可考虑激素治疗，病情进展建议化疗或姑息治疗。

有症状、G2/G3、肿瘤较大或ER/PR阴性者，建议化疗±姑息放疗。

作者：李娟清

单位：浙江大学医学院附属妇产科医院妇科

实用肿瘤杂志 2020 年第 35 卷 第 4 期