病案人经验分享：病案管理那些事儿！

*本文系读者投稿，不涉及任何政策及文件解读，仅作为个人观点分享，艾登病案授权发布。

众所周知，协和医院有三宝，其中一宝就是病案。然而，没来病案室之前，我对病案室的印象或许和大多数人一样：工作简单、基础，应该是个较闲适的地儿。自从几年前进入病案室，真正了解病案管理后，完全颠覆了我之前肤浅的认识。今天，就和大家说说病案管理那些事儿。

病案的前世今生

病案是患者诊疗过程及疾病发生、发展、转归的诊疗记录。早期，传统医学称它为诊籍、医案或脉案。我国原卫生部于1953年定名为病案。病案在医疗记录未完成、未回归到病案室之前为病历，已回收至病案室经过整理、编目、装订成册即为病案。

病案的作用

是患者的医疗档案，它客观、真实、完整地记载了住院期间诊疗活动的全程医疗信息。在医疗、教学、科研等方面起到支持性作用。是医疗付费及出现纠纷时的重要法律依据，也是医疗机构医疗水平的客观体现。因此，病案在整个医疗过程中起着举足轻重的作用。

病案管理流程

病案由临床医生书写，科室统一管理，在患者出院后，科室经过自查质控后由专人送交病案室。

以我院为例，病案管理分为5组：接收、编码、审核、归档、再利用（复印及统计）。首先，病历要进病案室需经第一关 — 初筛，接收组人员按要求进行筛查，将不合格病历拒之门外（返回原科室），有效减少了缺陷病历入科。整理装订后转入编码环节，经过首页编目、疾病编码后进行终末审核，由资深医务人员从形式到内涵对每一份病历进行全面质控，查找缺陷并督促完善，以保障病案质量。

经过层层把关，质控完善后的病历写袋上架归档入库，整齐划一地依次排列在档案柜里，完成流程，找到自己的“归宿”。在工作人员的悉心照料下，随时“待命”，准备发挥价值。

病案的价值利用

病案的价值只有通过再利用才能体现。病案主要具有医学价值和法学价值。病案作为检查、诊断、治疗、护理等医疗全过程的书面记录，汇集大量医疗信息，具有不可替代的医学价值：为上级卫生行政部门、医院科学管理、医、教、研、疾病预防等提供服务。

另外，它具有其他证据所不具有的原始性和权威性，属于我国民事法律规定的“证书”范畴。更是医疗保险、伤残鉴定、医患纠纷发生时的重要法律依据。一经法庭认证，即为定案依据，对于医疗纠纷的定性和责任划分,起着关键性的作用，体现了它的法学价值。

随着DRGs医疗付费方式改革及公立医院构绩效考核工作的深入开展，医院病案管理的作用逐渐突显。尽管工作繁杂琐碎，看似简单机械，却容不得半点马虎与懈怠。病案是医疗信息的主要来源，稍有疏忽，造成病案丢失、医疗信息泄露或利用不当，都会铸成大错，给个人及医院造成难以挽回的损失。

所以病案管理是不容小觑的一门学科，只有重视病案管理，加强病案人才建设，借助现代化管理工具，才能有力推动病案精细化、科学化及规范化管理。

“纸上得来终觉浅，觉知此事需躬行”。在病案管理的路上，我们应勤学深耕，与时俱进，才能充分发挥好病案的作用和价值。