病案人经验分享:病案管理那些事儿!

2020
11/06

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艾登病案
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*本文系读者投稿,不涉及任何政策及文件解读,仅作为个人观点分享,艾登病案授权发布。


众所周知,协和医院有三宝,其中一宝就是病案。然而,没来病案室之前,我对病案室的印象或许和大多数人一样:工作简单、基础,应该是个较闲适的地儿。自从几年前进入病案室,真正了解病案管理后,完全颠覆了我之前肤浅的认识。今天,就和大家说说病案管理那些事儿。

病案的前世今生

病案是患者诊疗过程及疾病发生、发展、转归的诊疗记录。早期,传统医学称它为诊籍、医案或脉案。我国原卫生部于1953年定名为病案。病案在医疗记录未完成、未回归到病案室之前为病历,已回收至病案室经过整理、编目、装订成册即为病案。

病案的作用

是患者的医疗档案,它客观、真实、完整地记载了住院期间诊疗活动的全程医疗信息。在医疗、教学、科研等方面起到支持性作用。是医疗付费及出现纠纷时的重要法律依据,也是医疗机构医疗水平的客观体现。因此,病案在整个医疗过程中起着举足轻重的作用。

病案管理流程

病案由临床医生书写,科室统一管理,在患者出院后,科室经过自查质控后由专人送交病案室。

以我院为例,病案管理分为5组:接收、编码、审核、归档、再利用(复印及统计)。首先,病历要进病案室需经第一关 — 初筛,接收组人员按要求进行筛查,将不合格病历拒之门外(返回原科室),有效减少了缺陷病历入科。整理装订后转入编码环节,经过首页编目、疾病编码后进行终末审核,由资深医务人员从形式到内涵对每一份病历进行全面质控,查找缺陷并督促完善,以保障病案质量。

经过层层把关,质控完善后的病历写袋上架归档入库,整齐划一地依次排列在档案柜里,完成流程,找到自己的“归宿”。在工作人员的悉心照料下,随时“待命”,准备发挥价值。

病案的价值利用

病案的价值只有通过再利用才能体现。病案主要具有医学价值和法学价值。病案作为检查、诊断、治疗、护理等医疗全过程的书面记录,汇集大量医疗信息,具有不可替代的医学价值:为上级卫生行政部门、医院科学管理、医、教、研、疾病预防等提供服务。

另外,它具有其他证据所不具有的原始性和权威性,属于我国民事法律规定的“证书”范畴。更是医疗保险、伤残鉴定、医患纠纷发生时的重要法律依据。一经法庭认证,即为定案依据,对于医疗纠纷的定性和责任划分,起着关键性的作用,体现了它的法学价值。

随着DRGs医疗付费方式改革及公立医院构绩效考核工作的深入开展,医院病案管理的作用逐渐突显。尽管工作繁杂琐碎,看似简单机械,却容不得半点马虎与懈怠。病案是医疗信息的主要来源,稍有疏忽,造成病案丢失、医疗信息泄露或利用不当,都会铸成大错,给个人及医院造成难以挽回的损失。

所以病案管理是不容小觑的一门学科,只有重视病案管理,加强病案人才建设,借助现代化管理工具,才能有力推动病案精细化、科学化及规范化管理。

“纸上得来终觉浅,觉知此事需躬行”。在病案管理的路上,我们应勤学深耕,与时俱进,才能充分发挥好病案的作用和价值。


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关键词:
病案人,经验,分享,病案室,医疗,病历,管理,编码

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