女子咳嗽、胸闷,以为哮喘,病重转入ICU,关键时刻家属一句话,救了她的性命

2020
11/06

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听李医生说
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这个病例,有教训。他们有,我们也有。

 46岁女性,因为咳嗽2周,胸闷3天入院。


急诊科拍了胸片,提示左下肺炎,考虑诊断肺炎,于是收入了呼吸内科。


呼吸内科徐医生多留了一个心眼,问了家属和病人一些情况,了解到患者这一年来咳嗽都比较明显了,只不过这2周来咳嗽更多了,而且闻到刺激性气味后咳嗽会加重,干体力活时容易有气喘,经过休息后可以缓解。


这不是普通的肺炎啊,徐医生考虑。


肺炎一般是急性病程,发病几天或者1-2周,咳嗽、咳痰、发热为主,严重时会有缺氧,表现为气促、呼吸困难。


但看病人的胸片,不至于啊,左下肺的确有点炎症,但很轻微,不至于引起患者胸闷吧。徐医生暗自嘀咕。


呼吸内科最多见的病人,除了肺炎,就是哮喘,慢阻肺。所以,这个40多岁的女性,必须要考虑这些疾病。


仔细问了一下患者家族史,得知患者的儿子有过敏性鼻炎病史,其他人没什么异常。
儿子有过敏性鼻炎,这是一种过敏性疾病,说不定妈妈(病人)也会有过敏性疾病,因为过敏体质是有遗传倾向的。这样看哮喘的可能性还是比较大的。再加上患者对刺激性气味不耐受,容易诱发咳嗽,这次又出现了胸闷,听诊双肺也有少许哮鸣音。


应该是个哮喘!


要想诊断哮喘,最好是有肺功能检查结果,比如说做了支气管舒张试验是阳性的,那么诊断哮喘的依据会更充分。


但患者目前急性发病,没办法配合做肺功能,给喷了沙丁胺醇气雾剂后,胸闷症状也没有明显缓解。所以患者拒绝做肺功能检查。


虽然没有证据,但是从目前临床症状来看,诊断哮喘还是可以的。肺炎也有,但是肺炎不是主要的,肺炎诱发了哮喘发作,这才是病情的根本。


所以,徐医生给用了抗感染、激素、支气管舒张剂等等治疗,如果患者是哮喘,那么这些激素用下去,病情肯定能好转。要知道,激素是治疗哮喘的最关键药物,而静脉用激素,几乎能缓解所有哮喘患者的急性发作。
事情没那么顺利。


用了上述药物2天,患者病情并没有好转,甚至有加重趋势。


那天夜班,患者的呼吸急促加重了,急忙抽血做了个动脉血气分析,10分钟后结果出来了,氧分压仅有58mmHg(正常值90-100),而且二氧化碳分压65mmHg(正常值35-45),这表明患者的肺脏既没办法吸入足够的氧气,又没办法排出二氧化碳,所以会缺氧、二氧化碳潴留。


这是急性呼吸衰竭了!病情迅速进展了。


呼吸科当班医生紧张了,赶紧叫ICU帮忙。


刚好我值班。


去看病人时,已经扣上面罩吸氧了,患者意识还是清醒的,但人比较疲乏,呼吸急促,口唇有些发绀,三凹征明显(人在严重呼吸困难时会出现锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙凹陷,提示患者在非常努力吸气)。


听诊双肺的确有大量哮鸣音,哮鸣音的存在,提示患者气管有痉挛,这是哮喘常见体征。气管一旦痉挛,气体进出气道就很困难,所以患者会缺氧、二氧化碳潴留。
联系了患者家属,是患者的老公,我跟他说,你老婆病情危重,有呼吸衰竭,必须马上转入ICU,气管插管接呼吸机辅助通气,否则可能会因为缺氧而死亡。


我还没跟他说ICU的费用、探视等等问题,他已经迫不及待跟我说,转转转,能救命就行,花钱也认了。


眼前这个中年人,显然已经害怕到凌乱了。


越是这个时刻,我越要告诉他ICU的细节,否则以后会有隐患。于是我花了一分钟时间,给他简明扼要指出ICU的关键问题。重点是费用问题,一天将近一万。而且我们会全力抢救,但不可能保证成功。如果能接受,咱们就去ICU。


我望着他,等他回复。


我理解了,医生,拜托你们了。他也望着我,满头大汗。


转入ICU后,患者的气促更明显了,接上心电监护提示氧饱和度仅有80%了(正常值98%以上),说明患者缺氧进一步加重,而且患者意识开始模糊。我大声呼唤她,还能勉强睁眼,但有气无力,无法回应。
病情进展异常迅速,仅仅几分钟时间。


没办法给家属签字了,得先抢救,我跟搭班的护士说。快速准备气管插管、呼吸机,我娴熟而又迅速地给患者置入了气管插管,然后马上接上呼吸机。


空气中的氧浓度仅有21%,远远无法满足患者此刻吸氧需求。我把呼吸机的氧浓度一下子调到100%。


不出2分钟,患者意识逐渐有改善。因为缺氧改善了,呼吸机也帮她把二氧化碳排出来了。来也迅速,去也迅速,患者改善的速度也让我有点意外。


但她清醒后,不能耐受气管插管,老想用舌头把气管插管顶出来,这很正常,正常人都没办法忍受一根手指般粗的导管插入自己的咽喉。所以我必须镇静她。


给她用5mg咪达唑仑,我跟护士说。


咪达唑仑是一种起效非常快的镇静药,说明书说是几分钟起效,但实际上看了那么多病人,几乎是应声倒,一推药,马上睡过去。


患者终于安静了,呼吸也平顺了,心电监护提示各种生命体征也平稳了。鬼门关走了一遭,回头了。
我跟她老公说,目前暂时稳定了,但肺炎、哮喘病情还不明确,需要继续抗感染、抗炎治疗。等肺炎、哮喘改善,能脱离呼吸机,就可转出普通病房。


他表示一切听医生的,只要能治好病就行。


出于职业习惯,我不得不告诉他,只能全力以赴,不可能保证一定治好,你要明白这点。


他点点头,说明白的,辛苦医生了。


第二天我们主任查房,我给他汇报了患者的治疗经过。大家听后都觉得奇怪,从胸片来看,的确肺炎不严重,不至于引起这么严重的呼吸衰竭。哮喘可以导致呼吸衰竭,但是用了激素后却效果不好,这有点奇怪。再说,患者是否是哮喘,还存在疑问。


做个胸部CT吧,看清楚一点肺部情况再说。


要做增强么,我问。


做,平扫+增强,顺便看看有没有肺栓塞等情况。主任指示。


当天早上患者情况稍稳定,我们就安排了CT检查。结果很快就出来,没有太多异常,仅有一点肺炎,跟胸片结果相符合,不严重。


先继续按照哮喘治疗,必要时再找他们呼吸科过来一起讨论讨论。主任说。


下午接待家属,已经工作了将近一天一夜,但手头上活没干完,所以我也没下班。


我问他,你老婆小时候有没有被诊断哮喘。


他摇头,说没听说过。


这几天你老婆是怎么不舒服,有没有大小便失禁?我问他。这些问题本来昨晚就问清楚的了,但昨晚太忙,没来得及询问。呼吸衰竭有很多病因,最常见就是肺部疾病、心脏疾病,但目前看起来不大像,哮喘似乎可以解释病情发展,但总觉得不妥。哮喘我们见多了,重症哮喘见得也不少,基本上激素效果都很好,很少需要气管插管呼吸机治疗。


而且,这么大年纪才发病的哮喘也相对少见,哮喘多是年轻或者儿童时期发开始发病了。


除了心、肺方面因素,还要考虑有没有大脑的问题,因为大脑控制呼吸中枢,如果是大脑出了问题,也会发生呼吸衰竭。
患者这几天有没有说一侧肢体没有力气,或者是说话口齿不清?我问他。当我问这个问题时,我主要想看看有没有脑出血、脑梗塞、脑炎等等情况,但话一出口,我就后悔了,我应该今天早上做胸部CT的时候一起把大脑CT也做了。


我也只是循例问一下,我估计都是没有的,如果有,呼吸科医生早应该发现了。


他稍微回想了一下,说口齿不清倒是没有,但说话鼻音有点重,可能跟感冒有关吧,她就是首先感冒,才胸闷的。


嗯,有可能。上呼吸道感染往往是哮喘的诱因,而且很多肺炎一开始也表现为上呼吸道感染症状。这不出奇。我解释说。


胃口怎么样,我问他。


胃口不大好,他皱皱眉说,而且,容易呛,吃饭呛、有时候喝水也会呛......


他还没说完,我的神经即刻绷紧了!突然像一道闪电划过我的大脑!


鼻音重!


呛咳!


呼吸衰竭!


我想我知道患者的病因了!!我强自压住内心的狂喜,再问了他一个问题:你老婆这段时间来一直没抱怨手脚没力气么??


他望着我,有点疑惑,估计是看到我的眼睛在冒光。说,她这段时间会说比较累,干活容易累,这.....不是很正常吧,生病了谁都会累啊。
她这个容易累,是不是晚上特别严重,早晨起来就好一些?我继续追问。


他稍微回忆了下,说是的,前几天睡觉前一直说很累,但到了早上就会好一些。


他估计还是没有觉得这有什么异常,睡觉后、休息后劳累减轻了很正常啊。


但对于此刻的我来说,这些细节,都是异常宝贵。


我现在怀疑你老婆不单止有肺炎,更可能有重症肌无力!我望着他说,重症肌无力的患者,可能会出现所有肌肉无力,包括眼睑下垂、吞咽困难、发音困难、肢体无力、呼吸肌肉无力等等,你老婆喝水吃饭呛咳,估计就是吞咽肌肉受到累及,现在呼吸衰竭,估计是呼吸肌肉累及了。这是病情危重的表现。


我估计他听得一团雾水。他说听说过这个病,但我太太会是这个病么,要怎么治疗,会不会有生命危险。他脸上关切之情,溢于言表。


我们请神经内科帮忙看看,如果确诊是重症肌无力,可以治疗的,不用太担心,但是没办法完全治愈,可以控制。


当天重新给患者查体,患者四肢肌肉肌力的确有下降,只不过一开始我们并没有考虑神经系统疾病,所以忽视了这些细节。

另外,患者眼睛睁地不是很大,起初还以为是病情重、没力气,现在回想起来,那都是重症肌无力的表现,眼睑肌肉无力,导致眼睑下垂,这是重症肌无力最常见的一个表现啊。
请了神经内科会诊,查了血中相应抗体、做了新斯的明试验,确诊是重症肌无力,而且是肌无力危象。最后给了激素冲击治疗、口服溴吡斯的明等药物治疗,不到3天时间,患者病情显著改善,成功脱离了呼吸机。


这个病例,有教训。他们有,我们也有。
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关键词:
呼吸衰竭,ICU,呼吸机,胸闷,哮喘

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