全面出击,综合管理——骨质疏松症的综合治疗

       国家卫生健康委员会发布的首个中国骨质疏松症流行病学调查结果!1显示: 50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2 % , 50岁以上女性患病率达32.1%。骨质疏松症容易导致患者发生脆性骨折,危害巨大:仅国际骨质疏松基金会2013报告显示,髋骨骨折患者即使及时进行手术治疗,仍有约25 %的人会在术后12个月内死亡;存活的患者中,能恢复其术前运动机能水平的也不到半数[21。据推算[3, 4] ,中国所有骨质疏松症相关骨折的医疗保健成本为: 2015年时110亿美元, 2035年时200亿美元, 2050年时250亿美元。

       骨质疏松症作为一种慢性疾病同样也是可防可控可治疗。2017年版 《原发性骨质疏松症诊疗指南》[5] (以下简称指南)中对骨质疏松症的防治措施进行了归纳和总结。指南中涉汲的主要内容包括基础措施、药物干预和康复治疗三方面。

01基础措施

       指南中的基础措施包括调整生活方式和使用骨健康基本补充剂。生活方面指南建议加强营养,均衡饮食,充足日照,规律运动。此外还要求戒烟限酒,避免饮用过多的咖啡和碳酸饮料,少用影响骨活性的药物。常用的骨健康基本补充剂包括钙剂和维生素D等。合理使用这些补充剂可以有效防治骨质疏松症,但指南建议优先通过膳食进行补充。

02药物干预

       对于骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者，已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折的患者者和骨量减少,具有高骨折风险的患者等，有效的药物干预可以增加骨密度.改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。但重要的是,具体药物的使用应该医生的指导下进行。抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药等。目前的常用药物包括双膦酸盐、降钙素、雌激素及其调节剂等。

       指南指出通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物(如如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等)。对于椎体骨折高风险,而髋部和非椎体骨折风险不高的患者,可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂治疗。对于新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素。指南提出对于低、中度骨折风险者(如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史)可以首选口服药物治疗。对口服不能耐受、禁忌、依从性较差及高骨折风险者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者)可考虑使用注射制剂( 如唑来膦酸、特立帕肽或迪诺塞麦等)。

       此外,指南指出中药具有改善临床症候等作用,但目前证据尚不充足。

       迪诺塞麦( Denosumab )在2018年正式更名为地舒单抗(中文名),今年正式获得中国国家药品监督管理局( NMPA )批准用于骨折高风险的绝经后女性的骨质疏松症。临床实践中,传统药物有时难以满足特定的治疗需求，比如肾功能不全的骨质疏松症患者的治疗中,阿仑膦酸钠、唑来膦酸、特立帕肽等在肌酐清除率<35 ml/min时禁用。而地舒单抗不经肾脏代谢，研究[6]表明不论患者基线肾功能如何，相比安慰剂地舒单抗治疗可显著提高各部位的骨密度,并明显降低椎体及非椎体骨折风险。

       地舒单抗是核因子-KB受体活化因子配体( Receptoractivator of nuclear factor kappa-B ligand , RANKL )抑制剂，为全人源化的RANKL单克隆抗体。多项研究表明地舒单抗可以有效提升骨密度,降低全身各部位骨折的风险[7, 8] ;注射剂型使用便利，安全性高且耐受性好[9]，在不同族裔患者中疗效与安全性相似[10, 11] ;与双膦酸盐相比,可以显著持续提升骨密度[12-16] ,无平台期。

       总之，药物干预的成功标志是维持骨密度稳定或增加,没有新发骨折和骨折进展。治疗的过程要实现个体化，合理地联合及序贯用药,保证有效而且安全的治疗周期:所有的治疗应至少坚持-年,并在治疗期间及时评估效果和风险。

03康复治疗

       指南讨论的针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗作业疗法及康复工程等。运动疗法可增强肌力与耐力,加强平衡性与协调性,改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒与脆性骨折风险等。

       以脉冲电磁场、体外冲击波、全身振动、紫外线等为代表的物理因子治疗可增加骨量。而超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛。对骨质疏松性骨折或者骨折延迟愈合可选择低强度脉冲超声波、体外冲击波等治疗以促进骨折愈合。神经肌肉电刺激、针灸等治疗可增强肌力、促进神经修复,改善肢体功能。

       作业疗法通过对患者进行健康宣教，可以纠正患者不良姿势,改变不良生活习惯等。作业疗法还可以还可分散患者注意力,缓解由骨质疏松症引起的焦虑、抑郁等不利情绪。

       康复工程从工程角度着手，通过使用拐杖、助行架等辅助器具,增加符合人体工程学设施等方法来提高患者行动能力，减少跌倒发生,降低损伤危害。

04结语

       骨质疏松症作为一种慢性疾病,病理生理过程涉及多种组织和器官,其防治措施需要综合考虑:针对病因进行预防和基础干预,合理使用药物及手术等治疗方法,积极、规范、开展康复和作业治疗。

       此外指南同时强调在骨质疏松症的长期治疗过程中要贯穿分级诊疗的思想,并加强针对疗效,钙和维生素D的摄入量,药物的不良反应,治疗的依从性,以及新出现的可能改变治疗预期效果的共患病等情况的监测,以保证和提高综合治疗的效果。

参考文献

[1]中国疾病预防控制中心慢病中心.国家卫生健康委发布中国骨质疏松症流行病学调查结果[M].北京;

https://www.chinacdc.cn/gsywlswxx_ 9498/crbs/201812/t20181217. 198289.html. 2018.

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[4] INTERNATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION国际骨质疏松基金会.国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松症纲要-第 -版[M]. Nyon Switzerland. 2017.

[5]夏维波,章振林,林华, et al.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017) [J].中国骨质疏松杂志, 2019, 3):281- 309.

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(Denosumab Adherence Preference Satisfaction) study: a 24-month, randomized, crossover comparison with alendronate in postmenopausal women [J]. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA, 2012, 23(1): 317-26.

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