肺癌死亡率大幅下降，新型疗法功不可没，联合放疗锦上添花

一、美国肺癌死亡率大幅下降，生存率提升

今年8月，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的一篇论文介绍，由美国国家癌症研究所（NCI）牵头的研究团队，通过对美国肺癌主要亚型的死亡率趋势进行分析发现：近10年来，靶向疗法等应用，使肺癌死亡率大幅度降低。

截图来源：New England Journal of Medicine

研究团队通过SEER（监测、流行病学和结局）癌症登记系统，分析了美国非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）的数据。

数据显示：

❖NSCLC死亡率的下降速度超过了NSCLC发病率的下降速度。

男性中，NSCLC死亡率在2006-2013年间每年下降3.2%，2013-2016年间每年下降6.3%；NSCLC发病率在2001-2008年间每年下降1.9%，在2008-2016年间每年下降3.1%。

❖NSCLC的生存期显著延长。

2001年确诊的NSCLC男性，2年生存率为26%；而2014年确诊的NSCLC男性，2年生存率增长到了35%。在女性，以及所有族裔人群中，也都出现了相似趋势。

研究团队分析：

❖NSCLC发病率下降很大程度是由于吸烟减少，而生存率提升主要是由于靶向药的获批上市及基因检测力度加大，尤其是针对EGFR突变和ALK重排的基因检测，而免疫疗法的应用将使生存率进一步提高。

❖SCLC死亡的减少，则主要反映了发病率的下降，主要原因也是因为吸烟减少；而2年生存率基本没变化，主要是由于研究期间SCLC的治疗进展有限。但随着免疫治疗等带来的新突破，未来生存改善值得期待。

二、肺癌的放射治疗不可或缺

肺癌是中国和世界范围内最常见、死因居第一位的恶性肿瘤。

其中，NSCLC占80%-85%。NSCLC的早期病变通常指无淋巴结转移（T1-2N0）、局部晚期指淋巴结转移（N+）的Ⅱ/Ⅲ期病变，而晚期指存在远处转移的Ⅳ期病变。统计显示，初诊NSCLC患者中约20%为早期，约25%为局部晚期，约55%已发生远处转移。

SCLC占15%，在疾病确诊时，局限期SCLC约占所有SCLC的30%。

放疗适用于不同类型的各期肺癌，是肺癌综合治疗中不可或缺的部分。随着技术的进步，放疗精准度越来越高，不良反应越来越少。最新研究显示，同步放化疗联合免疫治疗，可显著延长局部晚期患者的生存时间。

（一）NSCLC的放射治疗

《中国非小细胞肺癌放射治疗临床指南》（2020版）指出：

在早期，立体定向放疗（SBRT）已成为手术高风险人群的替代疗法，治愈效果可以与手术相媲美；对于局部晚期（不可手术Ⅲ期）患者，同步放化疗是基本治疗，联合免疫治疗可进一步显著提高生存，部分患者可获得治愈；

部分寡转移和寡进展患者在系统治疗有效的前提下，局部立体定向放疗（SRT）能显著延长生存，获得潜在治愈可能。放疗与靶向治疗、免疫治疗等新兴疗法结合，已有多项临床试验正在开展，其疗效值得期待。

对于NSCLC脑转移病灶，立体定向放疗技术包括立体定向外科(SRS)、分次立体定向放疗（FSRT）、大分割立体定向放疗（HSRT），是先进放疗技术，定位精确、剂量集中、可以最大限度保护周围正常脑组织。

全脑放疗（WBRT）是脑转移的另一项主要局部治疗措施，可缓解晚期肺癌脑转移患者的神经系统症状，延长颅内病变控制时间。现有研究表明，保护海马的WBRT（HA-WBRT）相对于普通WBRT可显著降低认知功能障碍，提高患者生存质量。因此，对于多发脑转移，推荐HA-WBRT。

同时，2020版指南强调，调强放疗、容积调强弧度弧形治疗、4D-CT模拟定位、MR模拟定位、图像引导放疗、运动管理策略等，已被证明能显著降低不良反应，并提高生存率。NSCLC患者至少应接受基于CT模拟图像的三维适形、调强放疗技术。

（二）SCLC的放射治疗

《中国小细胞肺癌放射治疗临床指南》（2020版）指出：

局限期SCLC的治疗以化疗联合局部治疗的综合治疗为原则，根据不同分期选择化放疗或化疗联合手术治疗。

广泛期SCLC的病变属于全身性，治疗原则以全身治疗为主。推荐化疗联合PD-L1抑制剂一线治疗，这是基于最近的两项前瞻性研究结果。

寡转移广泛期SCLC患者，接受胸部放疗能提高总生存。肺寡转移广泛期SCLC患者，接受姑息放疗，能减轻肿瘤转移所致疼痛，提高患者生存质量。其中，对于上腔静脉压迫综合征，大分割放疗可快速获得症状缓解；对于椎体转移脊髓压迫，尽早接受局部放疗能避免椎体骨折引起截瘫；对于骨转移，可接受对疼痛部位的外照射。

虽然广泛期SCLC预防性脑照射（PCI）目前尚存争议，但欧洲一项前瞻性随机对照研究显示，化疗有效的广泛期SCLC患者接受PCI，1年脑转移率从40%降至15%，生存期从13%提升至27%。日本一项前瞻性研究显示，PCI可以降低脑转移发生率，尽管总生存并未获益。

对于脑转移的SCLC患者，推荐全脑放疗（WBRT）,同时配合激素及脱水治疗。对于脑寡转移患者，在WBRT的基础上通过SRS或同步加量技术，给转移灶较高剂量，可以进一步改善患者预后。

对于胸部局部复发的SCLC患者，二次放疗可以在一定程度上提高生存，但治疗前需要充分评估疗效及安全性。

参考资料：见文中资料截图

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