岩斜区脑膜瘤手术中的Kawase入路及鼻内镜入路各有何利弊?

2021
10/14

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INC爱恩希国际神经科学
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Kawase教授剖析岩斜区脑膜瘤 Kawase入路及鼻内镜手术,解剖、临床案例详析

岩斜区是颅底解剖结构最复杂的区域之一,由颞骨岩骨尖端、蝶骨表面的后下部以及枕骨的斜坡部分共同构成。该区域的肿瘤往往涉及许多重要的血管神经,压迫颅神经、后循环重要血管和推挤脑干和小脑等,这些因素增加手术的难度和风险。岩斜区脑膜瘤较为少见,在脑膜瘤所占比例不到2%。大部分沿着上2/3斜坡生长,位于颈静脉孔上方,岩斜区颅神经孔内侧,该部位深在、难以接近,手术入路选择多样同时又都具有局限性,不同病变的形态、生长特点不同,手术入路设计对于肿瘤的切除程度及减少并发症至关重要。

图:岩斜区脑膜瘤和周围神经组织的复杂关系 (来源DOI:10.1007/s10143-014-0575-1)

总体上,开颅显微镜及经鼻内镜是岩斜区病变的两种手术方式,具体上多种手术入路可用于岩斜区病变切除,如岩骨前入路、乙状窦后入路、乙状窦前迷路后入路以及经鼻内镜扩大颅底入路等。各种入路均有各自的优缺点,为了比较两种手术方式的优劣及适应症,外科医生必须考虑病变部位和生物学特性的关键因素。

INC世界神经外科顾问团成员之一、世界神经外科联合会终身荣誉主席、神经外科领域知名高难度手术入路Kawase入路的创始发明者Takeshi Kawase(河瀬斌)教授发表研究《Comparative analysis of the anterior transpetrosal approach with theendoscopic endonasal approach to the petroclival region》比较了岩骨前入路(ATPA)和经鼻内镜入路(EEA)的解剖特点,结合岩斜区脑膜瘤手术病例分析不用入路适应症及优缺点。

 案例说明

案例1

Kawase入路切除岩斜脑膜瘤

53岁女性,表现为悸动性头痛,并观察到左眼视力急剧下降。MRI显示一个均匀增强的肿块,集中在岩斜上交界处,广泛植入并附着在上斜坡和天幕上(图5A和B)。进行了Kawase入路。在滑车神经入幕附近行小脑幕切口后,可见三叉神经向双侧下移位,部分被肿瘤包裹,与上斜坡相连,部分钙化。外展神经在切除肿瘤后被观察到向下移位。MRI(图5C和图D)显示肿瘤完全切除,无任何脑损伤。患者术后出现部分侧视麻痹,1个月后完全消失,恢复正常。肿瘤起源于硬膜内间隙,位于图3中的B2和C1区。在这种情况下,Kawase入路是一种合适的方法。

图5:案例1。Kawase入路手术切除肿瘤。术前MRI冠状位(A)和轴位(B)增强图像提示岩斜区一均匀强化的肿瘤,起源于岩尖,附着在小脑幕上。肿瘤推挤脑干,侵犯海绵窦。术后MRI(C和D)显示肿瘤全切。

案例2

EEA切除岩斜脑膜瘤

一位52岁女性病患呈现复视及间歇性头痛。体检时,患者右眼外展受损。MRI显示右岩斜交界处肿块均匀强化,伴有广泛的斜坡附着,提示脑膜瘤(图6A-C)。我们进行了部分岩尖切除术。术后核磁共振证实全切除(图6D-E),并无脑损伤。注:增强鼻中隔皮瓣用于重建。病人在术后第7天出现脑脊液漏。手术检查显示,这是由鼻中隔皮瓣的右上角移位引起的,但此移位已成功且永久地矫正。病人手术后恢复良好,复视消失,外展正常。

图6:案例2。增强T1加权磁共振成像获得的一个病人的岩斜脑膜瘤,通过EEA治疗。术前冠状位(A)、矢状位(B)和轴位(C)图像显示起源于上斜坡的岩斜脑膜瘤。肿瘤均匀强化,脑干受压,无海绵窦侵犯。术后冠状面(D)、矢状面(E)和轴向(F)MR图像显示肿瘤完全切除。E:图中的白色箭头示增强的重建的鼻中隔,提示其血供保留。

 岩斜区脑膜瘤两种手术入路的应用

岩斜脑膜瘤可分为2种亚型:中线型和侧型。这种区别是基于硬脑膜附着的主要部位和CN偏离的模式。源于硬脑膜岩斜区脑膜层的脑膜瘤很容易侵犯Meckel腔和脑池,通常在肿瘤和中枢神经系统之间没有清晰的解剖面。外展神经尤其如此。岩斜脑膜瘤是手术入路选择中最具争议的实体之一,尤其是在选择开颅和鼻内入路时。在选择岩斜区硬膜内部分的入路时,必须考虑与病变相关的关键神经血管结构的位置,包括外展神经和三叉神经。

这些中枢神经系统相对于肿瘤的位置是选择入路的关键。中线源性岩斜中脑膜瘤倾向于侧移三叉神经,使外展神经下移,使中线入路(即EEA)比侧入路更安全,因为在进行Kawase入路时三叉神经直接位于肿块和外科医生之间。侧源性脑膜瘤使三叉神经和外展神经同时移位,使Kawase入路更安全,因为手术通道允许外科医生在不穿过中枢神经系统的情况下进入病灶。

当岩斜脑膜瘤包绕这些神经时,两种方法都不能减轻在肿块内定位和解剖中枢神经系统的困难。在这些情况下,使用神经监测,例如使用体感诱发电位监测和提供实时反馈的Kartush解剖器(Medtronic ENT)尤其有用。岩斜脑膜瘤的手术入路没有一个完美的统一方案,每一个患者只有一种最有效切除肿瘤术入路,因此,对于肿瘤的主要部位切除采用哪一种手术入路是非常关键的。事实上,前外侧入路对于扩大到中颅窝和外侧裂的肿瘤也可能是必要的。

Kawase入路和EEA的优缺点

总之,一个理想的手术方法允许肿瘤切除,同时最小化神经或血管损伤的风险。EEA相对于Kawase入路的主要优势在于,EEA避免了大脑回缩,这是现代颅底外科的基本原则。此外,还可以扩大手术视野以及直接进入肿瘤的血管供应。在这个区域应用EEA时,可以避免硬膜间腔,特别是卵圆孔周围的静脉出血。

与Kawase入路相比,EEA还存在明显的缺点,除了解剖上的局限性。鼻内颅底手术需要额外的培训和设备,2名外科医生(耳鼻喉科医生和神经外科医生),且神经内镜医生学习周期长。尽管这一领域在疗效和避免并发症方面取得了实质性进展,但脑脊液漏仍然可能发生。处理肿瘤血管包裹使任何手术更具挑战性,独立于入路。然而,在EEA期间,由于与Kawase入路相比手术通道狭窄,这个问题尤其令人畏惧。这个问题可能在不久的将来通过仪器的发展来解决。

结论

Takeshi Kawase教授是神经外科领域知名高难度手术入路Kawase入路的创始发明者,也是世界神经外科后颅窝知名解剖三角区Kawase三角区发现及定义者,堪称为“世界神经外科巨匠”。他表示:Kawase入路是一种通过中窝底进入岩斜区的成熟技术。岩斜区EEA是可行的、安全的、有效的,对于经验丰富的颅底外科医生来说,适当选择的病人避免了脑回缩或CN操作。每种入路的关键标志是中线、颈内动脉岩段的水平面、颈内动脉的斜坡旁段和外展神经。

岩骨部颈内动脉的水平段、岩旁段以及外展神经都是该区域重要的解剖标志;当肿瘤临近岩斜区中部和外展神经尾侧时,EEA入路优于Kawase入路;当病变位于颈内动脉岩旁段后方或侧方,以及病变累及中颅窝或者颞下区时,Kawase入路优于EEA入路。该两种入路亦为优势互补,对于复杂的病变可联合两种甚至更多的入路来达到切除肿瘤的目的。

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关键词:
Kawase,三叉神经,神经外科,鼻内镜,脑膜瘤,岩斜区,EEA,利弊,手术,入路,肿瘤,外展,切除,斜坡

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