【衡道丨干货】2020 CSCO原发性肝癌诊断指南共识（2）

1.3 HCC的临床诊断

 

a. 诊断原发性肝癌的金标准仍然是病理组织学和/或细胞学检查结果，但是由于约定俗成和多种原因，在全身各种恶性肿瘤中只有肝癌具有临床诊断标准，并且东西方国家的指南和共识都认可。

b. 在慢性肝病背景下，对于肝内实性病灶的定性，推荐采用MRI肝胆特异性对比剂（如Gd-EOB-DTPA，钆塞酸二钠注射液）增强扫描，增加小病灶甚至小癌栓的检出率，且可以鉴别治疗后坏死灶、出血灶、再生结节以及HCC复发，是目前国际上公认的比较准确的影像学检查方法。

c. 动态增强MRI/动态增强CT/Gd-EOB-DTPA增强MRI（EOB-MRI）/超声造影（CEUS），在这四种影像学检查中，至少有2种检查显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，结合病史和血清学检查（肿瘤标志物和肝炎病毒标记物等），则可做出肝癌的临床诊断。

d. 四种影像学检查中，如果没有或者只有一项检查有典型的肝癌特征，可每2-3 个月密切影像学随访。若肝脏结节保持不变，继续密切随访；若结节增大，应按病灶大小，根据诊断流程进行相应的检查，必要时行肝穿刺活检。

e. 四种影像学检查中，无或只有一种检查显示典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检；若肝穿刺活检仍然无法明确诊断，应密切进行影像学随访，每2-3个月一次。

f. 四种影像学检查中，只要有一种检查有典型的肝癌特征，结合病史和血清学检查（肿瘤标志物和肝炎病毒标记物等），即可临床诊断为肝癌。

g. 四种影像学检查中，均无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以确立诊断。若肝穿刺活检仍然无法明确诊断，应密切进行影像学随访，每2-3个月一次。

h. 四种影像学检查中，只要有一种检查显示典型的肝癌特征，结合病史和血清学检查（肿瘤标志物和肝炎病毒标记物等），即可临床诊断为HCC。

i. 四种影像学检查中，如果均无典型的肝癌特征，应密切进行AFP等肿瘤标志物和影像学随访，每2-3个月一次。如果随访过程中出现肝脏结节，按结节大小，根据诊断流程进行相应的检查，必要时行肝穿刺活检。

HCC的分期主要是根据肝脏肿瘤的数目、大小、血管侵犯、肝外转移、Child-Pugh 分级以及体力状况（PS）评分6个因素，综合判定肿瘤分期，包括Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期和IV期，适用于HCC。

 

肝癌的分期对于预后的评估、合理治疗方案的选择和临床研究至关重要。国外有多种分期方案，包括巴塞罗那分期（BCLC）、TNM分期、日本肝病学会（JSH）分期以及亚太肝脏研究协会（APASL）分期等。本指南主要依据国家卫生健康委员会主持制定的肝癌诊疗规范（2019 版），即结合具体国情、临床实践以及研究经验等，推荐采用上述肝癌的中国肝癌分期（China liver cancer staging，CNLC） 方案，而其他分期方案作为重要参考。

 

a. HCC诊疗领域的特点是多个学科和多种方法共存，而现有的以治疗手段的分科诊疗体制与按照病种或机体系统实现有序规范的治疗之间存在一定的矛盾。因此，对于HCC的诊疗，必须强调多学科诊疗团队（multidisciplinary team，MDT） 模式。

MDT诊疗模式包括肝外科、介入科、肿瘤内科、放疗、消化/肝病内科、影像科以及病理科等多学科的通力协作，避免单科诊疗的局限性，可以为患者提供一站式全套医疗服务、促进学科间交流，积极建立完善在多学科专家共识基础上的诊疗原则和临床实践指南。对于合理治疗方法和药物的选择，要求遵循高级别的循证医学证据，同时也需要考虑患者个体差异以及地区卫生经济学因素。通过有效的MDT模式，肝癌患者可以从规范化基础上的个体化，以临床证据为基础的临床治疗决策中更好地受益。

b. 系统治疗（systemic therapy）又称为全身治疗，是治疗HCC的重要手段。在我国，大多数肝癌患者确诊时已经达到中晚期，手术、放疗、介入等局部治疗手段固然重要，但是往往会复发转移，难以满足临床治疗的需求，这就需要依靠全身性的系统治疗，即药物治疗来实现控制肿瘤、提高患者的疗效。

c. 外科治疗（包括手术切除和肝移植）是早期肝癌患者首选的治疗方法和唯一能使患者获得长期生存乃至治愈的手段。早期肝癌还可以选择局部消融或者精确放疗。肝动脉介入在中期肝癌发挥重要的治疗作用；而系统治疗，包括基础肝病、抗肿瘤药物、支持对症以及中医药治疗贯穿于肝癌的全程，尤其是作为晚期肝癌的姑息治疗。