《基础护理学》第三章 预防与控制医院感染（1）

《医院感染管理办法》(中华人民共和国卫生部令第48号令，2006年9月1日施行）中关于医院感染的定义是:住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已存在或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院感染的对象主要为住院病人。引起医院感染的病原体主要是细菌和真菌。

在医疗机构或其科室的病人中，短时间内发生3例或以上同种同源感染病例的现象称为医院感染暴发。

医院感染的诊断标准
①无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染;

②有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染;

③本次感染直接与上次住院有关;

④在原有感染基础上出现其他部位新的感染(慢性感染的迁徒病灶除外)，或在已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染;

⑤新生儿在分娩过程中和产后获得的感染;

⑥由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染;

⑦医务人员在医院工作期间获得的感染。

医院感染的排除标准：

①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现;

②由于创伤或非生物性因子、刺激而产生的炎症表现；

③新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病等;

④病人原有的慢性感染在医院内急性发作。

医院感染发生的条件：

（一）传染源：内源性感染：病人本人。

外源性感染：已感染的病人是最大的传染源。

（二）传播途径：

1. 接触传播：

   （1）直接接触：母婴间风疹病毒、巨细胞病毒，艾滋病等。

   （2）间接接触：媒介:①医院人员的手、②医疗器械（呼吸机相关性肺炎、输血导致的肝炎等）、③水、食物（脊灰、霍乱、狂犬病等）。

2. 空气传播：微粒子（ ≤5um）以空气为媒介，远距离（>1m）随气流流动传播；如专经空气传播的开放性肺结核；优先空气传播的麻疹和水痘等。

3. 飞沫传播：飞沫>5um在空气中短距离（1m内）移动到易感人群的口、鼻粘膜、眼粘膜等导致的疾病。猩红热、百日咳、白喉、非典等。

4. 其他：如生物媒介。

   
   

（三）易感人群：病原体传播到宿主后，是否发生感染取决于病原体的毒力（种类和数量）和宿主的易感性（定植部位、防御功能）。

【医院感染的预防与控制】

院感体系：床位数100张以上设置三级管理组织：院感委员会、院感管理科、院感管理小组。

100 张以下指定分管医院感染管理工作的部门。

清洁:指去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。包括:水洗、清洁剂或去污剂去污、机械去污、超声清洗等。
清洗:指去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，分为手工清洗和机械清洗，包括冲洗，洗涤、漂洗和终末漂洗。
消毒:指清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。
灭菌 :指杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理，并达到灭菌保证水平的方法。

灭菌保证水平( SAL)：是灭菌处理单位产品上存在活微生物的概率，通常表示为 10^-6（即一百万件物品中最多只许一件物品存在活微生物）。

一、物理消毒灭菌法

1.热力

（1）干热

1）燃烧：锐利刀剪类禁用此法。金属器械可在火焰上烧灼20秒;搪瓷类容器可倒入少量95％以上的乙醇，慢慢转动容器后使乙醇分布均匀，点火燃烧直至熄灭，注意不可中途加乙醇、不得将引燃物投入消毒容器中，同时要远离易燃、易爆物品等以确保安全。

2)干烤法:150℃，2.5h ；160℃，2h ；170℃，1h ；180℃，0.5h。

体积不超10x10x20cm;

油剂、粉剂厚度不超0.6cm;凡土林布条厚度不超1.3cm。

装载高度不超过箱内腔高度的2/3，不与箱底部及四壁接触，物品间留有充分的空间。

有机物灭菌温度不超170℃

灭菌后开启柜门:待温度降到40℃下时方可。

监测灭菌效果:物理监测法多点温度检测；

化学监测法，观察包外、包内化学指示物在灭菌周期后颜色是否改变:生物监测法，采用枯草杆菌黑色变种芽胞菌片制成标准生物测试包。
2)湿热法
1)压力蒸汽灭菌法:热力中效果最好,主要利用高压饱和蒸汽的高热所释放的潜热灭菌(潜热:当1g100℃水蒸气变成1g100℃的水时，释放出2255J的热能)适用耐热、耐湿类诊疗器械、器具和物品的灭菌，不能用于油类和粉剂。

根据排放冷空气的方式和程度不同，分为下排气式和预排气压两大类。

下排气：利用重力置换的原理，使热蒸汽在灭菌器中从上而下将冷空气由下排气孔排出，参数温度121℃，压力102.8～122.9kPa，器械灭菌20分钟，敷料30分钟。

预排气：利用机械抽真空的原理，使灭菌柜室内形成负压，蒸汽得以迅速穿透到物品内部，首选用于管腔物品、多孔物品和纺织品等。

快速压力蒸汽灭菌包括下排气、正压排气和预排气，不作为物品的常规灭菌程序，只用于灭菌裸露物品。

压力蒸汽灭菌法注意事项:

①安全操作:人员要专门训练，合格后方能上岗;严格遵守使用说明;设备运行前每日进行安全检查并预热。

②包装合适:器械包重不超7Kg，敷料包重不超5Kg;捆扎不宜过紧。

③装载恰当：纺织类物品竖放于上层，金属器类放于下层;

下排气：体积<30×30×25cm，装载体积不超80％;

预排气：体积<30×30×50cm，装填量不得超过90％，不小于10％。

④密切观察:准确计时，加热速度不宜过快，柜室的温度达到要求时开始计算灭菌时间。

⑤灭菌后卸载:物品温度降至室温、压力表在“0”位时取出物品，取出的物品冷却时间≥30分钟;

⑥监测灭菌效果:物理监测：每次:监测并记录温度、压力时间；

化学监测：包外、包内化学指示物颜色的变化。

生物监测法：每周1次，非致病性嗜热脂肪杆菌芽胞的菌片制成标准生物测试包或生物PCD
⑦B-D试验:预排气灭菌器每日开始运行前空载进行B-D测试，合格方可使用。

2)煮沸消毒法：煮沸5～10分钟可杀灭细菌繁殖体，煮沸15分钟可杀灭多数细菌芽胞，肉毒芽胞需煮沸3小时才能杀灭。适用于金属、搪瓷、玻璃和餐饮具或其他耐湿、耐热物品的消毒。
方法:浸没在水中≥3cm，加热煮沸后维持≥15分钟。消毒时间从水沸后算起。
注意事项:

①消毒前总要求;用软水;物品需保持清洁;不能重叠;轴节或盖子应打开;空腔导管腔内预先灌满水;放入总物品不超过容量的3/4。

②玻璃、金属、搪瓷冷水放入，橡胶制品用纱布包好，水沸后放入。③海拔增高300m，消毒时间延长2分钟。

④增强杀菌作用、去污防锈，可加碳酸氢钠配成1%--2%，沸点可达105℃。

⑤消毒后，4小时未用需重新消毒。 

3）低温蒸汽消毒法是用较低温度杀灭物品中的病原菌或特定生物，可于不耐热的物品如内镜、塑料制品等的消毒，将蒸汽温度控制在73～80℃，持续10～15分钟进行消毒；用于乳、酒时又称巴氏消毒法、将液体加热到61-62℃、保持30分钟加热到71℃保持15～16秒。

 2.辐射消毒法

(1)日光曝晒法:用于床垫、被服书籍等物品的消毒。将物品放在直射阳光下曝晒6小时，并定时翻动，使物品各面均能受到日光照射。

(2)紫外线消毒法:紫外线属于波长在100～400nm的电磁波，消毒使用的C波为250-270nm，其中杀菌作用最强的为253.7nm。主要适用于空气、物品表面和液体的消毒。

杀菌机制为:

①作用于微生物的DNA，使菌体DNA失去转换能力而死亡。

②破坏菌体蛋白质中的氨基酸，使菌体蛋白光解变性。

③降低菌体内氧化酶的活性。

④使空气中的氧电离产生具有极强杀菌作用的臭氧。

方法:①用于空气消毒，灯距离地面1.8-2.2m，数量≥1.5w/m3，时间不少于30分钟。②用于物品表面消毒，有效距离为25～60cm，时间为20～30分钟。③用于液体消毒，水层厚度应小于2cm。

注意事项:

①保持灯管清洁:一般每周1次用70％～80％乙醇布巾擦拭。

②消毒环境合适:清洁干燥，电源电压为220v，温度20～40℃、相对湿度为40％～60％。

③紫外线的消毒时间须从灯亮5--7分钟后开始计时，若使用时间超过1000小时，需更换灯管。

④加强防护,完毕应开窗通风。

⑤定期监测:至少每年1次测定强度、普通30w新灯≥90uw/cm2，使用中≥70 uw/cm2，高强度≥180 uw/cm2。物理监测法:是开启紫外线灯5分钟后，将紫外线辐照计置于所测紫外线灯下正中垂直1m处，仪表稳定后读取值；化学监测法是开启紫外线灯5分钟后，将指示卡置于紫外线灯下正中垂直1m处，照射1分钟，判断强度。生物临测法每月1次，主要通过对空气、物品表面的采样，检测细菌菌落数以判断其消毒效果。

(3)臭氧消毒法：主要用于空气、水及物品表面的消毒:空气消毒，封闭空间内、无人状态下，臭氧浓度20mg/m3，作用30分钟；物表消毒时，密闭空间内臭氧浓度60mg/m3，作用60-120分钟。

注意事项:①氧对人有毒，国家规定大气中臭氧浓≤0.16mg/m3; ②温湿度、有机物、水的浑浊度、pH等多种因素可影响臭氧的杀菌作用。③空气消毒后开窗通风≥30分钟，人员方可进入室内。

3.电离辐射灭菌法:适用于不耐热的物品如一次性医用塑料制品、食品、药品和生物制品等在常温下的灭菌，故又称“冷灭菌”。

注意事项：

①应用械传送物品以防放射线对人体造成伤害；

②为增强杀菌作用，应在有氧环境下进行；

③湿度越高，效果越好。

4.过氧化氢等离子体灭菌法：适用于不耐热、不耐湿的诊疗器械如电子仪器、光学仪器等的灭菌。

灭菌参数:过氧化氢作用浓度＞6mg/L，灭菌腔壁温度45～65℃，灭菌周期28～75分钟。

5.微波消毒法：可以杀灭包括芽孢在内的所有微生物，用于餐饮具的消毒。

6.机械除菌法：层流通风主要使室外空气通过孔隙小于0.2um的高效过滤器以垂直或水平两种气流呈流线状流入室内，再以等速流过房间后流出。

Whatever you can do,

 or dream you can,

 begin it! 

Boldness has genius, power and magic in it. 

——William Hutchison Murray

无论你能做什么，或者梦想能做什么，着手开始吧！‭

‮胆大‬‬就是天赋、‭‮量能‬‬和魔力的代名词。

——‭‮廉威‬‬·哈奇森·默里