我和畸形的故事（二）

2020-11-03 贺世明

我行我show！中国医院管理案例评选，医院卓越管理实践大秀场。点击查看

前段时间看了一部电视剧（Good doctor），似乎要成为一个好医生需要一点偏执性格！这里偏执是个褒义词:自信，执着，也有一点勇于担当的味道。

医学是一个没有标准答案的科学，有时做出的一个决策正确与否，只有做过了才知道，所以真的面对复杂，紧急，或者无望的情景和状况，果断做出决定并实施，敢于面对可能不好的结果，确实需要担当！我十年前曾经问自己，干嘛我做出一个决定就要决定一个人的生死？但是即使这样问自己，作为医者每天还是要面对同样处境，我也时刻提醒自己，一定要在有把握的前提下慎重决定，因为我们面对的都是鲜活的生命。

今天的故事讲的是一个17岁的女孩，突然出血昏迷，外院CT提示血量很大，头颅CTA提示较大的动静脉畸形，为了救命，做了去骨瓣减压，血肿因为深在，没动！畸形更没敢动！

发病后头颅CT提示脑内血肿，脑室内出血，脑室受压

当地医院性CTA检查确认畸形存在

20天后来到唐都，孩子意识清楚，右侧偏瘫，失语。CT提示脑子肿胀，MRI提示岛叶畸形，血肿深在！畸形诊断已经明确，行DSA检查提示侧裂内较大AVM。

复查头颅CT提示血肿存在，脑组织肿胀

去骨瓣减压术后MRI提示血肿变化不大，畸形团位于血肿表面

左侧颈内动脉造影提示烟雾状畸形团

侧位颈内造影动态

左侧颈内动脉造影正位图像

侧位造影的动态图像

怎么办？怎么办？怎么办？这是第一次，面对一个病变和患者的状态，集体犯了难，介入？似乎看不到明显的供血动脉，几乎都是毛毛支动脉供血，不行！伽马刀，新鲜出血，年轻女孩，畸形大，不靠谱？开刀？畸形深在，二次手术创面黏连，脑子肿胀，但是顺着侧裂自然间隙，虽然困难重重，似乎还是能够不加重脑组织损伤切除畸形，也许开刀还能靠点谱。但是所有人都说开刀也很难很难，有人建议算了，别治了，也许努力很久，结局不一定好。但是最终经过集体的商定还是首选开刀。给了更大勇气的是女孩的父亲，“信任医生的技术，什么样的结果都接受”。明知山有虎，偏向虎山行，整好预案，做好准备，想到每一个细节，大胆前行！

手术和我们想象的一样的艰难。虽然已经不需要处理骨瓣，单单把原来的皮瓣掀起来就用了两个小时，最简单的寻找侧裂也用了很久。还好，最终在不破坏脑组织的情况我们开始慢慢切除畸形，清除血肿。我自己上台7个半小时，最后在基底节残留很少的畸形的时候收手，不能损伤更多的神经组织，否则孩子恢复更难。最终手术历时11个小时，结束。

术后侧位造影提示少许畸形残留

术后正位造影提示残留少许畸形在深部

术后恢复非常顺利，24小时CT血肿消失，脑组织归位，后期没有发热没有感染，七天出院的时候右侧下肢肌力已经达到3级，虽然言语还是不行，但还是让我高兴地发了个朋友圈。今天写这个美篇的时候，距离孩子出院60天左右，特意给女孩的爸爸打了个电话，她已经能自己下地行走，右侧上肢精细活动还差一点，言语能够简单交流，太复杂的语句还不行。康复继续进行中。

术后24小时复查CT提示血肿消失，脑肿胀明显减轻