超声引导下外周神经阻滞技术专家共识

2020-11-01 急诊医学资讯

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现代战争中，对于战创伤疼痛，建议采用口服止痛药物对症治疗，国外军队已将吗啡类止痛药作为战创伤必备药品，用于战术环境止痛。训练伤所致的外周神经疼痛也可采用口服非甾体类止痛药物控制疼痛。然而，对于伴有剧烈疼痛的严重创伤，如骨折、脏器破裂等，传统的口服止痛药物难以达到良好的镇痛效果。加之急性创伤时，伤员多处于应激状态，焦虑、恐惧等因素常使一些口服镇痛药物效果不佳。而超声引导的外周神经阻滞可有效缓解疼痛，其操作简单、定位准确、药物用量少，不仅可用于创伤后止痛，还可用于损伤控制手术，如肢体骨折的现场固定、创伤现场的异物取出等。目前，便携超声技术能够实现臂丛神经及其分支、腰骶丛神经及其分支、肋间神经等的及时、有效阻滞，其已成为医疗技术前移的关键技术之一。

一、适用范围

超声引导下外周神经阻滞适用于各种创伤性疼痛。

二、操作步骤

1. 根据创伤疼痛的部位，选择需要阻滞的神经。

2. 超声引导下阻滞：选择合适的超声探头及最佳的超声成像模式，清晰显示需要阻滞的外周神经，确定合适的穿刺点及穿刺路径。局部皮肤常规消毒，无菌探头贴或无菌手套包裹超声探头，在超声引导下使穿刺针尖到达外周神经外膜处，注入适量局麻药物（利多卡因或罗哌卡因），尽量使局麻药物包绕神经，拔出穿刺针即完成操作。神经阻滞操作时需注意针尖的位置，不要将药物注射至神经束内，避免二次神经损伤。

三、超声引导下神经阻滞的适应证及定位方法

1. 肌间沟处臂丛神经阻滞

适应证：创伤引起的上臂及肩部疼痛。

方法：患者取仰卧位，头偏向对侧，将高频探头置于颈部，显示前中斜角肌肌间沟，即可得到臂丛神经声像图（图 1）。

2. 腋窝处臂丛神经阻滞

适应证：创伤引起的上肢远端（手和腕部）疼痛。

方法：患者取仰卧位，充分暴露腋窝，将高频探头置于腋窝处，显示腋动脉和腋静脉，其旁的“筛网状”结构即为臂丛神经（图 2），此处为其终末神经，包括正中神经、尺神经、桡神经及肌皮神经。

3. 肩胛上神经阻滞

适应证：创伤引起的肩部疼痛。

方法：患者取坐位或俯卧位，将低频探头横切置于肩胛冈中外 1/3 外上区域，显示肩胛冈和肩胛上动脉，其旁即为肩胛上神经（图 3）。

4. 肋间神经阻滞

适应证：创伤引起的肋间神经痛。

方法：患者取仰卧位或侧卧位，将高频探头垂直肋骨放置于腋后线或腋中线，显示肋间动脉和静脉，其旁的低回声结构即为肋间神经（图4）。

5. 股神经阻滞

适应证：创伤引起的大腿和膝关节前侧、小腿和足内侧疼痛。

方法：患者取仰卧位，充分暴露腹股沟区，将高频探头置于腹股沟中点下缘，显示股动脉和股静脉，其外侧的“筛网状”结构即为股神经（图 5）。

6. 坐骨神经阻滞

适应证：创伤引起的大腿后部、小腿后外侧及足部疼痛。

方法：患者取俯卧位，可垫高腹部，将低频探头置于股骨大转子内侧，可显示梨状肌，其深面“筛网状”结构即为坐骨神经；也可将高频探头置于腘窝上方，显示腘动脉和腘静脉，其浅层的“筛网状”结构即为坐骨神经，沿其长轴方向可向上追踪至梨状肌（图 6）。

7. 腓总神经阻滞

适应证：创伤引起的小腿外侧疼痛。

方法：患者取侧卧位，膝关节稍弯曲，患肢在上，将高频探头横置于腓骨头的下缘，显示类椭圆形的结构即为腓总神经（图 7）。如果不能确定腓总神经，也可将高频探头横向置于腘窝上方显示坐骨神经，探头沿坐骨神经向下扫查可显示其分为 2 支，偏外侧分支即为腓总神经，短轴连续追踪腓总神经至腓骨头处，较易确定腓总神经。