医联体建设过程中存在的问题解析

10月28日，从国务院新闻办公室举行的新闻发布会上，我们了解到了“十三五”卫生健康改革发展有关情况。总体来说，分级诊疗体系建设的成绩是可喜的，但从实践中不难发现，分级医疗体系建设依然处在探索阶段，医院功能定位稳步推进，但障碍重重；另外就是医联体内各机构之间的协作有所突破，但进展缓慢。笔者今天重点和大家分析一下医联体建设的相关问题。

分工方面存在问题

从分工方面容易看出，国家在医院功能定位方面始终给予高度关注。在资源宏观配置角度，国家和地方层面都进行了全面和系统规划。

国家层面，设置了国家医学中心、国家区域医疗中心标准；地方政府层面，比如河南省，将其省内医疗机构从功能定位方面设计为4层，上海市也通过将二级医院升级为三级医院，提升功能定位，设置区域性医疗中心，为区内一定范围的社区居民提供优质医疗服务。

从管理层面，无论对单体医院的考核，比如《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》、《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》、《关于加强基层医疗卫生机构绩效考核的指导意见（试行）》等文件，还是《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系(试行)的通知》等针对医联体建设的文件，核心都是对公立医院功能定位提出要求。

但在实际运行中，国家政策与地方卫生管理部门的利益之间存在矛盾，医院的功能定位与医院的发展战略也存在冲突。最为明显的就是三级甲等医院依然有规模扩张的冲动，不仅在单院区规模扩张上做文章，也借医联体组建之机扩张规模、抢占地盘，虹吸基层医疗服务资源，挤压医疗服务市场空间，对实现分级诊疗设置了不小的障碍。

协作方面存在问题

在医联体内机构之间的协作上面，有两方面问题，从机制上看是政府主导成分过多。从业务方面来看，双向转诊并未有效开展。

1、政府主导成分过多。

以政府为主导的资源整合模式是几乎所有医联体，或者医共体的主导力量，市场在资源配置和整合中没有发挥任何力量。我国以医联体为组织形式的医疗资源整合是从2011年开始的，是明确以政府为主导的。比如上海“3+2+1”、3+“2+1”、“3+2”+1模式，江苏镇江两大集团，马鞍山医疗集团，都是由政府牵头组建的。目前成为热点的安徽天长医联体和深圳罗湖区域医疗联合体，其实也都是政府牵头组织的。由于缺乏统一的利益协调机制，在实现医联体内的机构联合时，就会出现政府和医疗机构的多重博弈，导致机构组合难，资源整合难，业务联合难的“三难”现象。

2、双向转诊未有效开展。

2015年《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出建立分级医疗体系的内涵，包括基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。但是实践中发现，双向转诊实施效果并不好，一个技术原因在于双向转诊的标准并未建立。现在实行的双向转诊文件多以流程为主，并未根据疾病状况建立转诊指征。比如针对糖尿病患者，没有针对糖化血红蛋白指标的转诊阈值，也没有对糖尿病并发症发生前后的转诊标准，是否转诊多凭借医生个人经验。

另一个原因是和激励机制有关系。基层医疗机构多实行收支两条线的财务管理制度，机构收入和支出没有关系，医生收入和成本控制也都没有关系，那么医生很自然就没有提升服务能力的动机，无效转诊行为非常普遍。久而久之，基层医疗机构的职责就是“开药”。在我国目前国情下，固定工资或者年薪制还不是能非常好的适应医改环境，需要配套政策落地后，再实行绩效工资改革。

所以，从整体上看，我国医联体建设进展不是非常顺利的一个根本原因，还是市场在资源配置中没有起到关键作用。政府在医联体组建中发挥了主导作用，各家机构利益不统一，都想从医联体建设中壮大自己，得好处，医院院长同时具备政府官员的身份，导致医联体建设中出现复杂的人人之间、机构机构之间的多重博弈。

如何解决？还要从两个方面进行完善，一是需要公立医院改革取得更大突破，彻底改变运行和发展模式；二是需要医疗保障制度更加成熟，包括社保和商保，能够比政府主导更好的发挥协调作用。

作者： 惠宏医疗管理研究中心主任/惠宏医疗管理集团董事长 余庆松 

专业方向：医院战略管理、人力资源管理、医院投资管理

社会任职：中国医院协会人力资源管理专委会常委；武汉大学医院管理研究所副所长；北京大学第一医院/武汉大学中南医院/广东佛山市一医院等多家医院常年管理与培训顾问。