推动高龄高危患者全麻下的重症治疗

老年患者伴发增龄性脏器功能减退，高龄将进一步加剧脏器功能损减，所伴发的慢性疾病以及急危重疾病将使其脏器功能状态处于功能衰竭的边缘、衰竭、急性损伤状态。在此状态下的麻醉与手术，将使高龄高危患者围术期死亡率与严重并发症的发生率急剧升高。如何通过创新高龄高危患者围术期麻醉管理技术及临床路径，降低此类患者高发的围术期死亡率与严重并发症发生率，是麻醉科医师面临的重大科学问题。

麻醉科医师更多关注患者全麻下的镇静、镇痛、肌松与循环、呼吸管理，以满足外科手术的需求以及患者的生命支持，这种管理理念和技术更多适用于成年手术患者，而对于高龄高危手术患者，这种常规麻醉管理技术并不能完全达到降低此类患者围术期死亡率和严重并发症发生率的目标。重症治疗的实施过程通常是在高龄高危患者麻醉手术后，在ICU内进行。高龄高危患者术前已经并存的脏器功能衰退、衰竭、急性损伤状态，在经历麻醉手术打击后，其功能状态损减会进一步加剧，并可能并发多脏器功能衰竭。在ICU启动的干预与治疗，显著延迟脏器功能减退、衰竭、急性损伤早期干预的时间窗，并随时间窗的延迟加剧脏器功能衰竭的严重性和多器官损害，高发的死亡率和严重并发症发生率不可避免。因此，麻醉科医师如何把麻醉管理与重症治疗同步，实施高龄高危患者全麻下的重症治疗，是推动高龄高危患者围术期低死亡率、减少严重并发症的重要战役。

如何实施高龄高危患者全麻下的重症治疗？应该从以下几个方面开展创新性研究。

1. 仔细进行高龄高危患者的术前脏器功能状态评估，筛选脆弱脏器以及处于功能衰竭、急性损伤的脏器，梳理导致衰竭、急性损伤的病生理学机制。

高龄高危患者，无论进行择期或者急诊手术与麻醉，术前并存脏器功能衰退、衰竭、急性损伤的发生率远超过成年或普通老年患者。麻醉科医师需要了解高龄患者整体功能状态，如ASA分级、METS分级，心肺脑肾肠并存疾病及术前功能状态。通过术前筛查，明确已经处于功能严重衰退、衰竭、急性损伤的器官，这种状态与术前长期并存慢性疾病、用药以及与术前外科疾病、急危重事件对脏器功能影响的病理生理学机制，是什么关联关系，应该进行仔细的分析。根据脏器功能衰退、衰竭、急性损伤的病生理学机制与即将实施的麻醉手术对已经存在的病生理学机制有怎样的影响，制定合适的麻醉与围术期管理策略。

如果该患者为1例80岁的高龄女性患者，术前合并冠心病，服用冠心病二级预防用药。术前因下肢动脉急性闭塞性缺血，拟行截肢术。术前HR 150次/分，BP 150/90 mmHg，左心室舒张型心力衰竭；术前cTnI 3.2 ng/ml，伴存急性心肌损伤。针对该高龄患者，术前并存慢性疾病为冠心病，长期接受Ⅱ级预防治疗，症状控制稳定，此次下肢急性缺血伴发的急性疼痛导致血压增高以及窦性心动过速，诱发左心室舒张型心力衰竭和急性心肌损伤，该衰竭和急性心肌损伤的病理生理学机制，与疼痛诱发的过快心率导致心肌氧供需失衡，结果为心肌收缩力降低、心肌缺血导致心力衰竭和急性心肌损伤。因此，全麻下逆转心力衰竭和急性心肌损伤的关键，在于逆转和阻断应激性疼痛、血流动力学紊乱导致冠心病患者的心肌氧供需失衡和心力衰竭及急性心肌损伤。

2. 制定适合高龄高危患者麻醉与术毕快速气管拔管的策略。

实施全麻下的肺保护，并在术毕拔管是防范高龄高危患者术后机械通气期间肺部并发症，预防术后新发脏器功能衰竭的前提和基础。高龄高危患者的肺保护策略包括：（1）实施肺保护性通气策略。对于高龄患者，给予低潮气量（6～8 ml/kg）、低吸入氧浓度（FiO2<60%，能够维持SaO2在100%的任何FiO2均可），I∶E<1∶2，PEEP 5～8 cmH2O，至少在停止麻醉药物前实施肺复张性通气策略。（2）实施肺泡上皮细胞与肺间质毛细血管内皮细胞间-气血交换层的保护。这种策略包括实施目标导向液体管理联合预防性缩血管药物，防止因输液过多导致静水压型肺水肿的发生。外科手术以及全身组织氧供需失衡导致的炎症反应，均会使脆弱肺脏血管内皮细胞层的通透性受到显著损害，导致围术期ARDS的发生，因此需预防性给予抗炎药物乌司他丁以及通过逆转全身氧供需平衡，阻断全身炎症反应介导的急性肺损伤链。（3）优化心肺交互作用，逆转急性舒张型心力衰竭导致的急性呼吸功能衰竭。术前研究及理清心功能衰竭的病生理学机制，并在全麻下加以治疗以逆转心功能衰竭及对肺功能的影响。
另外，确保高龄高危患者术后低死亡率及严重并发症发生率的另一项前提，是在手术结束后，能够让高龄高危患者快速苏醒。因此，全麻下多模式脑监测和脑保护对于术毕患者的快速苏醒至关重要。加速术后康复（enhanced recovery after surgery， ERAS）的麻醉用药推荐给予短效镇静（丙泊酚）和短效镇痛药物（瑞芬太尼），高龄高危患者对镇静药物十分敏感，必须在麻醉镇静深度监测下给予合理镇静药物，确保BIS维持在50以上。高龄患者对镇痛药物的需求不弱于任何成年患者，如果缺乏源于脑电图的伤害指数监测，推荐给予瑞芬太尼的药物剂量为0.4～0.6 μg·kg-1·min-1，复合周围神经阻滞和右美托咪定可以降低对阿片类药物的过度依赖。高龄高危患者全麻下更易发生严重血流动力学紊乱，如顽固性低血压等，在全麻启动前应该预防性给予缩血管药物，维持血压在术前基线血压以上至基线血压的120%，如果能够实施无创连续脑氧饱和度监测，将使血压的管理更加个体化。如果需要肌松药物，可以给予不经过肝肾代谢的顺式阿曲库铵，或者，如果具备舒更葡糖钠，可安全给予罗库溴铵。
高龄高危患者的术毕拔管，既取决于良好的肺保护策略，也取决于良好的脑保护以及通过药物的优化管理（避免术毕残余镇静、残余镇痛和残余肌松）来实现。围术期体温维护有助于加速术后恢复进程以及更多获益。

3. 麻醉手术期间，实施全麻下的脆弱脏器功能预警监测与干预，阻断-逆转已经处于脏器功能衰退、衰竭、急性损伤进程。

对于术前已经处于脏器功能严重衰退、衰竭、急性损伤的患者，应该根据术前病生理学机制做针对性预警监测与积极干预及治疗。当前可用的便携式生化仪可在20 min内给出脏器功能异常的早期预警指标，如C反应蛋白（CRP）、心肌梗死三项（特别是心肌肌钙蛋白，cTnI）、脑钠肽前体（NT-proBNP，老年患者>1 800 ng/L可以预示早期急性心力衰竭）、降钙素原（PCT，>0.1 ng/ml提示菌血症，需要给予抗菌素治疗）、胱抑素C（急性肾损伤敏感指标）。如果与血栓弹力血流图（TEG）、血气等实验室指标相结合，将有助于实现高龄高危患者的早期预警，并指导脏器功能和内环境的调控、干预与逆转。

对于在上述提到的高龄合并冠心病的高危患者，术前因急性下肢动脉闭塞性缺血，并发急性舒张型心力衰竭和急性心肌损伤。针对此类患者，实施有效、精准的心功能全面监测，对于逆转术前并存的心力衰竭和急性心肌损伤将发挥重要指导作用。如何在全麻下治疗术前已经存在的急性心力衰竭和急性心肌损伤状态，关键是阻断疼痛应激以及治疗所导致的血流动力学紊乱及心肌的氧供需失衡。前提是进行有效监测，实施功能性血流动力学监测联合经食管超声心动图监测，在给予有效抗应激的同时，给予适当β受体阻断剂，将HR控制在不高于术前基线值的120%，同时通过目标导向液体管理联合预防性缩血管药物，防范低血压及全身脏器低灌注性缺血缺氧。检验临床管理的有效性指标，除外临床指标外，可以通过测定敏感的预警指标，如NT-proBNP和cTnI，以评价对急性心力衰竭和急性心肌损伤的治疗效果。采用血气指标，如血乳酸和BE水平，评价心脏功能的改善能否为全身组织提供合适的氧供，防范全身组织的缺血和缺氧。

4. 加强高龄高危患者术后脏器功能的持续监测与强化治疗。

对于全麻下脏器衰竭、急性损伤状态仍未得到完全逆转的高龄高危患者，应该在术后持续监测、干预与治疗。可以将此类患者送到ICU或者PACU，做进一步监测与治疗，直至术前并存的严重脏器功能衰退、衰竭、急性损伤状态得到有效逆转。

高龄高危患者全麻下的重症治疗是从麻醉学迈向围术期医学、麻醉科医师向围术期内科医师身份转变的重要标志，也是实现高龄高危患者快速术后康复的重要前提。在此过程中，需要持续不断的创新研究和临床实践才能实现这个目标。

参考文献略。

DOI：10.12089/jca.2020.10.001