一例肺动脉高压患者行经输尿管钬激光碎石手术的麻醉管理——早课学习

1.右肾多发结石，右侧输尿管中段结石

2.肺动脉高压，肺心病，2型呼衰

肺动脉高压--2015 年《ESC/ERS 肺动脉高压诊断与治疗指南》

      定义为一种由多种原因引起的静息状态下右心导管测得的平均肺动脉压（mPAP）≥ 25 

mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）血液动力学状态。

      目前暂无慢性阻塞性肺病或间质性肺病相关的 PH 特异性的治疗方法，长期氧疗能部分延缓患者 PH 的进展。

      PH 的特点是肺动脉血管的重建, 肺血管阻力进行性增加,最终导致右心功能衰竭,围手术期预后极 差、病死率极高,术前并发心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常、败血症、肾功能不全、心肌梗死等的发生率为14%~42%。 

      在非心脏手术的麻醉中,PH 患者较非 PH 患者病死率高 1%~8%。

      对于麻醉方式的选择,神经阻滞、椎管内麻醉、全身麻醉都是可行的,但合并PH 患者的并发症及病死率都较高,也有专家考虑全身麻醉风险较高,提倡尽量避免全身麻醉, 尽可能采取神经阻滞等麻醉方式。

      要充分做好 PH 术前评估工作, 其直接影响围手术期并发症及病死率。对于 PH 的患者,术前主要从 PH 的严重程度、病因学、实验室检查及生化指标、麻醉方式及外科因素这几个方面来评估。

      术前患者一旦确诊PH,应尽可能寻找病因,针对病因治疗,一般治疗包括吸氧、强心、利尿、钙通道阻滞剂、抗凝等。

      专家建议PH 的治疗应该贯穿整个围手术期,术前改善患者症状,提高患者的活动耐量。

      术中主要管理原则是避免一切引起肺动脉压力升高的因素,预防 PH 危象的发生。适当的监测可避免诱发及加重 PH 的因素( 如低氧血症、高碳酸血症、低体温、酸中毒、高血容量或血容量不足等),并根据监测做出及时调整。

      监测有创动脉监 测及右心导管监测，防治肺高压危象。

      术后 PH 患者仍处于危险期,应继续治疗。术后管理必须包括警惕血流动力学变化,维持血流动力 学稳定,避免已知因素引起肺血管收缩,继续加强PH 的治疗,监测与系统评估患者病情变化

      术后疼痛的管理极为重要,宜采用多模式镇痛方式,可使用神经阻 滞联合阿片类药物加强镇痛,可辅以非甾体抗炎药 改善疼痛。